肺动脉高压药物治疗现状和进展-朱鲜阳

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1、肺动脉高压药物治疗现状和进展朱鲜阳沈阳军区总医院先心病内科PAH定义——————————————正常PAP成人：15-30/5-10mmHg，mPAP10-20mmHg新生儿：35-80/20-40mmHg，mPAP25-40mmHgPAH：静息：mPAP≥25mmHg，运动≥30mmHg中国标准：sPAP≥30mmHg，dPAP≥15mmHg或者mPAP≥20mmHg；同时PCWP≤15mmHgPAH分级——————————————正常轻度中度重度sPAP(mmHg)15-3030-4040-7070-dPAP(mmHg)5-1015-3030-5050-mPAP(mmHg)10-

2、2021-3637-6767-sPAP/sSBP≤0.30.3-0.450.45-0.750.75-PVR（dyne）≤200-300300-450450-常规药物——————————————改善右心功能地高辛利尿剂针对原位血栓华法林主要作用通路——————————————PAH中起重要作用的通路——————————————前列环素通路内皮素通路一氧化氮通路血管活性肠肽通路钾通道路径5-羟色胺通路转化生长因子-β通路肺血管扩张剂——————————————钙阻滞剂ACEI和ARBNO及NO供体PDE抑制剂前列腺素类药物ETR拮抗剂钙阻滞剂——————————————错误：经验治疗正确：

3、急性肺血管扩张试验阳性者才能从钙阻滞剂治疗中获益方法：小剂量开始应用，在体循环血压没有明显变化的情况下，逐渐递增剂量至最大耐受剂量维持注意：1年后应再次行急性肺血管扩张试验重新评价是否持续敏感，长期敏感者才能继续应用急性肺血管反应试验——————————————意义：评估预后选择治疗药物药物:依前列醇腺苷NO阳性标准传统标准：PVR降低≥20%，同时mPAP降低≥20%，伴有心指数增加或不变者2003威尼斯修订标准：mPAP降低＞10mmHg，同时绝对值降至40mmHg以下，伴心输出量不变或增加前列腺素类药物——————————————PGE1类似物非选择性血管扩张剂主要通过扩张体循环

4、静脉导致肺血管阻力下降PGI类似物依前列醇，伊洛前列素，曲前列环素，贝前列环素雾化吸入特异性作用于肺部，长期应用可降低肺动脉压力和肺血管阻力，提高运动耐量，改善生活质量围手术期应用伊洛前列素（万他维）——————————————作用机制急性扩张肺血管抑制血管平滑肌细胞的迁移、增殖抑制肺血管重塑抑制血小板聚集和原位血栓形成高度选择性扩张通气良好的肺血管，更有利于通气/血流比值的恢复伊洛前列素（万他维）——————————————选择性作用于肺血管，快速降低肺血管阻力，增加心输出量。平均半衰期为3-5分钟或15-30分钟。起效迅速，作用时间较短用法5～20ug/次6次/d长期应用可降低肺动

5、脉压力和阻力提高运动耐量，改善生活质量PAH抑制内皮素(ET)原理——————————————ET－1血浆水平升高特发性肺动脉高压iPAH肺纤维化结缔组织疾病(例如硬皮病SSc)ET水平与有下列因素相关肺动脉高压的严重程度肺动脉高压的预后ET受体在肺动脉高压病人的肺组织中过度表达Stewartetal.AnnInternMed1991;Rubensetal.Chest2001GalièetalEurJClinInvest1996;GiaidAetal.NewEnglJMed1993PAH肺部肌性小动脉中ET-1表达————————————————Giaidetal.NEJM.1993;

6、326:1732.丛样病变内皮素ET-1在最明显受累的病变部位出现最大量的表达肺部肌性小动脉和弹性动脉PAH中PVR和ET-1的表达相关ETR拮抗剂——————————————机制ET：激活细胞内蛋白激酶c，刺激质膜Na-ca交换，激活Na-K-ATP酶，使胞浆内pH值和Na水平升高而起作用，是强有力的肺血管收缩因子，对肺血管重构起重要作用药物双重内皮素受体拮抗剂：波生坦选择性内皮素A受体拮抗剂：塞塔生坦治疗心功能Ⅲ级PAH的首选药物波生坦（bosentan）——————————————双重内皮素受体拮抗剂血管扩张效应,减少血管收缩,降低已有的肺高压降低肾上腺细胞的神经内分泌激活防止纤

7、维化进展，缓解临床症状，缓解疾病进程逆转肺血管重塑和心脏肥厚对疾病进展治疗具有长期效果Chenetal.1995;Finsnesetal.1997;Parketal.1997;Dumontetal.2001波生坦使用方法——————————————剂量方案初始剂量:62.5mg，每日2次用4周维持剂量:125mg，每日2次治疗监测治疗前和治疗后每月监测ALT/AST(剂量增加2周后需要复查）Barstetal.ClinPharmacolThe