血脂异常的药物治疗现状和进展

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1、血脂异常的药物治疗现状和进展血脂异常(dyslipidemia)—般是指血中胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL・C)、甘油三酯(TG)超过止常及/或高密度脂蛋白胆固醇(HDL・C)低下，血脂异常也常称为高脂血症(hyperlipidemia),则主耍是指TC或/和LDL・C或/和TG增高。血脂异常在动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)的发牛发展及其引起的心血管事件(cardiovascularevents,CVE)中起非常重要的作用，是近平来AS和冠心病(CAD)防治中飞速发展的领域之一。本文拟对血脂异常药物治疗的几个主要问题作简单介绍：5个W、1个H,即6个

2、问题的英文字头。1＞为什么要调脂(或降脂)治疗(Whytotreat)1.1先，血浆TC及LDL・C增高与AS及CAD关系最为肯定。高胆固醇血症，特别LDL・C增高，增加发生CAD的危险，在临床脂质研究与冠心病一级预防(LRC-CPPT,1984)及多种危险因素干预试验(MRFIT,1986)中均证实了这一点。Hebert等1997分析他汀类使LDL-C下降30%,非致死性和致死性冠心病下降33%,脑卒中下降29%,心血管疾病死亡率下降28%,总死亡率下降22%。这些试验充分论证了降低TC及LDL-C对降低死亡率及心血管事件的重要性。最近Goud等在荟萃分析中强调TC下降10%,CA

3、D死亡率的危险下降25%(P<0.001),而口各种原因的死亡危险亦下降11%(P<0.001),未见非心血管原因的死亡危险有所增加。从上述临床流行病学、一级及三级冠心病预防及冠脉病变回缩等大量资料，已无可争辩地证实TC及/或LDL-C的升高是冠心病最主要独立危险因素之一，而各种治疗干预特别是他汀类对降低TC或LDL・C,对降低冠心病患病率、病死率及粥斑样块的回缩具有肯定的效果。1.2其次，TC及LDL-C处的其他血脂异常也与AS及CAD有关系。因为资料表明降脂治疗后TC或LDL-C明显下降，而仍有一部分人发生冠心病以及由此引起粥样病为的进展和死亡。因而从脂蛋白的范围可能

4、忽略了其他脂蛋白的动脉粥样硬化作用。近年提出所谓致动脉粥样硬化脂蛋白表型（atherogeniclipoproteinphenotype,ALP）的新观点。血浆TG水平与AS与CAD的关系一直有争议。（1）早年单变量分析发现TG增高与急性冠脉事件呈止相关，而多量分析校正HDL、吸烟、糖尿病、高血压等因素后其相关性显著减弱。（2）富含TG的脂蛋白很不均匀，其颗粒大小与致动脉粥样硬化性也大不相同。如脂蛋白酶基因缺陷，血中大量富含TG的乳糜微粒CM堆积，但不发生粥样硬化，而综合性家族高脂血症富含TG的极低密度脂蛋白（VLDL）较小，发生冠心病多。（3）TG测定方法存在问题，如受游离甘油的干

5、扰，并且血中TG浓度变动很大，长期以来各家报告不一致，所以美国学者长期以来不承认TG为冠心病独立危险因子，直到近1-2年才有改变。HDL・C具有逆转运胆固醇作用，即将动脉壁中多余的胆固醇直接地或间接地转运给肝脏，经相应的受体途径进行分解代谢；动物实验表明，HDL能够消大鼠食源性所致的主动脉脂质沉着及脂肪纹；美国明汉心脏研究发现冠心病的相对危险性在LDL-C水平固定情况下，随着HDL-C水平的下降冠心病危险性增加，HDL-C水平增加冠心危险性下降；据一项前瞻性的Munster心血管疾病研究4407名男性患者，年龄40-56岁，根据HDL・C水平评估冠心病危险性，发现HDL・C水平<

6、;35mg/ld(0.69mmol/l)6年1000人心血管事件110,而HDL-;55mg/dl(1.4mmol/l)时只有2lo过去调脂含域重点放在LDL-C水平，认识人到HDL-C为“好的胆固醇”，抗动脉粥样硬化胆固醇，但缺乏非常有效的措施或药物来提高HDL・C水平明确降低冠心的危险性。但最近美国一项退伍军人的临床研究，为迄今唯一的以干预HDL・C低下为目标的冠心病二级预防试验，2531例患者随机分子为服吉非罗齐(贝特类调脂药)及安慰剂，观察5年，结果LDL・C无明显变化，吉非罗齐组HDL・C上升7.5%,TG下降31%,冠心病死亡就及心肌梗死下降22%,有明显统计学意义。从而

7、初步奠定了HDL・C升高对防治冠心病的重要意义。2、谁是需要调脂(降脂)的重点对象WHOshouldbetreated)2.1凡具冇血脂异常的人，从预防冠心病的观点看，都需要调脂。但是血浆脂蛋白水平，难以从某一人群分布划分统一的正常值，TC及LDL-C水平与冠心之间存在从较低水平起连续增高的关系。只能人为地确定某个国家或地区不超过的合适水平，国际上没有统一的正常值各个国家不同。我国人群血脂水平TC、TG都较欧美人群低，英正常值不同于欧美。各类脂蛋白高于1E