当代血脂异常的药物治疗

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1、当代血脂异常的药物治疗徐成斌血脂异常是指血中总胆固醇(TC)、低密度脂蛋口胆固醇(LDL・C)、甘油三酯(TG)超过正常范围和(或)高密度脂蛋白胆固醇(HDL・C)低下，也常称为高脂血症，主要是指TC和(或)LDL・C和(或)TG增高，在动脉粥样硬化的发生发展及其引起的心脑血管疾病中起非常重要的作用，也是近年来动脉粥样硬化和冠心病防治中飞速发展的领域之一。一、血浆脂蛋口异常与动脉粥样硬化及冠心病的关系1.TC及LDL-C增高与动脉粥样硬化及冠心病的关系：血脂异常可增加冠心病的危险，其中关系很清楚的是高胆固醇血症，特别是LDL-C增高，而血液中70%的胆固醇为LDL

2、-Co从流行病学调查表明，不同国家或地区人群中TC水平不同，英冠心病发病率和病死率亦显著不同。例如7国研究调查TC4.03—6.82mmol/L范围，发现芬兰TC最高，冠心病发病率也最高，日本TC最低，冠心病发病率也最低。从一级预防干预研究中，美国研究TC下降1%,冠心病事件减少2%。降脂治疗的重要性和安全性，从4S及WOSCOPS2个里程碑性质的大规模、前瞻性、随机、安慰剂对照、分别为二级及一级冠心病预防临床研究试验结果已无可争辩。CARE试验、LIPID试验等均进一步论证了降低TC及LDL-C对降低病死率及心血管事件的重耍性。最近有分析屮强调TC下降10%,冠

3、心病病死率的危险下降15%(P<0.001),而且各种原因的死亡危险亦下降ll%(P<0.001),与冠心病无关原因的死亡危险增加则未在他汀类试验中观察到。从冠状动脉(冠脉)粥样斑块回缩的多项试验中亦可证明，降脂治疗可使一部分冠脉粥样斑块进展减缓或者回缩。临床流行病学、一级及二级冠心病预防及冠脉病变回缩等大量资料，己无可争辩地证实TC及(或)LDL-C的升高是冠心病最主要独立危险因素之一，而各种治疗干预针对降低TC或LDL・C,对降低冠心病患病率、病死率及粥样斑块回缩具有肯定的效果。2.血浆廿油三酯(TG)与动脉粥样硬化及冠心病的关系：尽管大量资料表明

4、，降脂等治疗后TC或LDL・C明显下降而仍有一部分人发生冠心病，引起死亡和粥样病变的进展，因而从脂蛋白的范围可能忽略了其他脂蛋口的致动脉粥样硬化作用。故近年提出了致动脉粥样硬化脂蛋白表型(ALP)的新观点。血浆TG水平与动脉粥样硬化、冠心病的关系过去一直有争议。早年单变量分析发现血TG增高与急性冠脉事件呈正相关，而多变量分析校正HDL、吸烟、糖尿病、高血压等因素后其相关性显著减弱。其次是富含TG的脂蛋白不匀一性，其颗粒大小与致动脉粥样硬化性大不相同。另外，过去TG测定方法存在问题，由于游离甘油的干扰，血TG浓度经常变动很大，因此各家报告不一致。美国学者长期以来不承

5、认TG为冠心病独立危险因子，直到最近1~2年才有改变。动物实验证实，富含TG脂蛋白颗粒含胆固醇酯(CE)较小时致动脉粥样硬化性增高。人类有几型高TGH1L症，由于基因缺陷不同，富含TG的脂蛋白(TRL)的大小和组成各异，致动脉粥样硬化能力也不同。如脂蛋白酶基因缺陷，血中大量乳糜微粒(CM)堆积，不发生粥样硬化。家族性高TG血症，特点是分泌极低密度脂蛋口(VLDL)较止常情况下含TG较多，亦很少发生冠心病。但是综合性家族性高脂血症VLDL较少，含胆固醇较多，发生冠心病多。家族性B■脂蛋白异常病人，B・VLDL升高有肯定患冠心病的倾向。因此不同高TG血症提示，当TRL

6、颗粒变小、含大量CE时，致动脉粥样硬化性增强。最近从流行病学较大数据库及多项研究荟萃分析，进一步肯定TG升高为冠心病一项独立危险因素。对17项前瞻性研究，46413例男性患者，15〜82岁，随访平均8.4年，共发生心血管事件2445次，当TG升高1mmol/L,男性心血管危险性增高32%,校止HDL及其他危险因素后P值仍<0.05o女性5项资料共10864例，15〜82岁,平均随访口・4年，心血管事件439例次,TG升高1mmol/L,心血管危险性增加76%,校正HDL及其他危险因素后P<0.05。男女22项资料综合校正HDL及其他危险因素，TG为心血

7、管病独立危险因素，男性增高14%,女性增高37%o近年有3项研究(医师健康研究、Quebec心血管研究及Stanford5城市研究)明确说明TG及LDL为中年白种人冠心病预测指标。与此同时，近年研究发现TRL与富含胆固醇的脂蛋白(CRL)之间通过脂质交换机制取得平衡。脂蛋白中每一种都有很大变异，LDL・C为致动脉粥样硬化最强脂蛋白，但危险性因其颗粒大小不同。LDL・C分3个亚型，LDL・3对LDL受体亲和力低于大而松的LDL・1和LDL-2,不易在血液屮清除，血浆屮停留时间长，半衰期较其他长，易进入动脉内膜，易氧化被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，总的是高度致动脉粥样硬

8、化。而通过