肥厚型心肌病基因水平的诊断治疗

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1、肥厚型心肌病基因水平的诊断治疗惠汝太北京阜外医院DiagnosisandManagementofHypertrophicCardiomyopathyandPreventionofSuddenDeath:TheFirst50YearsHCM是中国人沉重的健康和社会负担根据我们对全国9个社区共8080人的流行病学调查，中国人群HCM的患病为0.8‰。据此推算，中国约有肥厚型心肌病患者100万。Zou,Y……HuiRetalTheAmericanJournalofMedicine,2004,116(1):14-18HCM是青年人猝死的主要原因大约有30％的青年猝死是由于HCM引起的。HCM的研

2、究结果可以指导心衰治疗AmerIndiansN=3,501;51-77y0.2%CARDIAN=4,111;23-35y0.17%ChinaN=8,080;18-74y0.16%RuralMinnesotaN=15,137;16-87y0.19%JapanN=3,354;20-77y0.17%GeneralPopulation1:500500,000peopleinU.S.ATRISK:50,000–100,000?HCM:TheTipOfTheIceberg确诊未诊断?HCM的主要诊断无创影像：2-D超声,CMRDNA诊断:70％由基因突变所致,美国已商业化（新）ECG:家系，选择性体

3、检:杂音(仅在流出道梗阻时)诊断（1）肥厚型心肌病临床表现十分多样，确诊主要靠实验室检查。诊断方法：（1）超声心动图（M型、2D、彩色多普勒），观察心脏结构与功能，流出道压差。目前仍是肥厚型心肌病诊断最常用，最可靠，最经济的方法。（2）心脏核磁：可观察局部心肌肥厚，注射“钆”造影剂可观察疤痕，纤维化，定量观察肥厚程度，对一些超声不能明确诊断的患者特别有用，是目前最敏感、可靠的无创诊断方法。但若患者太胖，或有“幽门恐惧症”则心脏核磁检查效果不好。（3）心电图改变：不特异。电压与心脏肥厚程度无关联性。但心电图改变出现的远比超声表现早，是青年人肥厚型心肌病的早期诊断线索。晚，诊断（2）（4）基

4、因诊断：金标准；早，99.9%的准确性，敏感性50%~70％，是肥厚型心肌病诊断的。问题3但携带基因突变者，并不一定出现临床表现。仍有30%~50％心肌病目前尚未找到相应的基因突变。贵，一般临床检验不能做。目前在美国，突变筛查已商业化，10个常见致病基因筛查需7ml血，6周时间出报告，花费5650美元（假阴性30%~50％，因有些基因尚未找到）。若已找到先征（改为“证”）者的基因突变，则其他家系成员的筛查变得很容易，花费降低（人均250美元）。基因诊断肥厚型心肌病呈常染色体显性遗传，按统计学计算，后代有50％概率遗传到该病。但并非4个子女中一定有2个受累，2个子女中一定有一个受累。原始突

5、变：有些患者携带基因突变，但其父母并无引起肥厚型心肌病的致病基因，这种患者的基因突变叫“原始突变（denovo）”。外显率：携带基因突变者并不一定有临床表现。不同基因，不同家族，在携带突变的患者中有临床表现的比率（即外显率）差异可以很大，若父亲或母亲为已知患者且基因突变已明确，通过筛查其子女是否携带基因突变，可以在患者出现临床症状前，甚至出生第一天就能确定是否（遗传）受累。有些基因突变，如肌钙蛋白I突变，心肌肥厚不明显，而猝死发生率高。因此，仅凭心电图、超声心动图正常，不能完全排除肥厚型心肌病的诊断。对无心肌肥厚的年轻遗传受累者，应进行全面评估。家系筛查Echo/ECG(无遗传检查)<1

6、2岁，除非:恶性家族史竞争性运动员已有早期左室肥厚12－18岁，每12-18个月查一次.>18岁，每5年(或做基因检查)基因筛查有助于：1）明确诊断，2）早期诊断：找出家族成员中无症状的遗传受累者，及无遗传受累者；3）指导选择性生育，杜绝此病在这一家族中“漫延”；4）鉴别诊断：对高血压心肌肥厚合并肥厚型心肌病患者进行鉴别诊断；5）对运动员心肌肥厚与肥厚型心肌病进行鉴别诊断。肥厚型心肌病的致病基因目前发现多数（50%~70%）肥厚型心肌病由基因突变所致。故有人把肥厚型心肌病定义为“先天性心脏病”。目前已发现至少22个基因,400多种突变可导致肥厚型心肌病。编码下列蛋白的基因突变可致肥厚型心

7、肌病：β-肌球蛋白重链、肌球蛋白结合蛋白、肌钙蛋白-T、肌钙蛋白-I、-原肌球蛋白、肌球蛋白轻链必需链、肌球蛋白轻链调节链、肌动蛋白、-肌球蛋白重链、肌性LIM蛋白、肌联蛋白。两种基因突变以左室肥厚为主，常伴预激综合征：1）PRKAG2突变（AMP激活的蛋白激酶r-2调节亚单位），2）溶酶体相关蛋白-2（LAMP-2）基因突变。下列疾病有心脏肥厚的临床表现，但其致病基因已被克隆，不再列入肥厚型心肌病(1)1）心脏淀粉样变：老年