肥厚型心肌病诊断与治疗建议课件

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1、肥厚型心肌病诊断与治疗建议概述肥厚型心肌病（HypertrophicCardiomyopathyHCM）是一种原发于心肌的遗传性疾病，心室肥厚是诊断依据，需排除高血压等疾病和运动员心脏肥厚。HCM是一种病因已明，有多种途径能够治疗和预防的疾病。临床表现多样，无症状，轻度胸闷、心悸、呼吸困难，恶性室性心律失常，心力衰竭，心房颤动伴栓塞，青少年时期猝死等。病理改变涉及心肌细胞和结缔组织两个方面，心肌结构紊乱、间质纤维化，肥大心肌细胞与无序的核相互卷曲，局限性或弥散性间质纤维化，胶原骨架无序和增厚，心肌内小血管壁增厚等形态异常。概

2、述M型超声能够无创确定室间隔肥厚、主动脉梗阻、二尖瓣前叶收缩期移动。二维超声技术应用，能更准确辨认多种类型的心肌肥厚、确定静态时流出道梗阻，磁共振、PET-CT技术能准确显示心肌代谢及功能状态。20世纪80年代始，临床医师和分子生物学家注意到HCM的家族性，并第一次报道β肌球蛋白重链基因突变致HCM。目前，至少已有15个突变基因，超过400个位点突变与HCM的临床表型相关。概述HCM诊断依靠二维超声心动图资料，HCM的定义不依赖左室流出道是否梗阻或有无临床症状。流出道梗阻是一个不变性的描述，HCM时左室与流出道压力阶差是变异

3、参数，利于评估梗阻存在及梗阻严重度，指导诊疗。大部分HCM患者安静状态压差正常，运动或药物应激可能出现异常升高，甚至超过30mmHg（1mmHg＝0.133KPa）。对拟诊HCM患者超声检查时，必须报告左室流出道压力阶差参数。心尖肥厚型心肌病包含在大的HCM范畴之内，本建议不将左室心肌致密化不全列入HCM，临床诊断统一用名为肥厚型心肌病。少数HCM患者（约5%），最后出现收缩功能下降，室壁变薄，左室腔扩大，类似DCM，称为终末期疾病。治疗与DCM相同，是心脏移植的适应证。流行病学20世纪90年代我国较大样本的流行病调查报道：

4、南京地区（108万）HCM年发病率1.5/10万人群。晚近，我国最大一次以超声心动图检查为基础的8080例调查表明，中国HCM的患病率为180/10万人群，至少有100万HCM患者。如将尚未就诊的HCM患者、家族性肥厚型心肌病（FHCM）家族成员无症状但心肌肥厚基因突变的患者计算在内，患病率会更高。一自然病程HCM的自然病程可以很长，呈良性进展，最高年龄超过90岁，75岁以上的达到23%。心脏表型见于从婴幼儿到成年年龄段，年死亡率成年人占总HCM的2%，死亡高峰年龄在儿童和青少年，达到总数的4-6%.HCM的主要死亡原因

5、是心原性猝死51%，心力衰竭36%，卒中13%。16%猝死者在中等到极量体育活动时发生。HCM死亡危险因素包括诊断时的年龄、症状、流出道梗阻、特殊的基因缺失等。HCM患者男、女临床表型差异显著，女性发病高于男性、早于男性，多表现流出道梗阻、心力衰竭，心力衰竭伴卒中高于男性患者，猝死终点发生率男女相同。我国尚缺少大样本HCM病程和预后的前瞻性长期随访结果。诊断FHCM除发病就诊的先证者以外，三代直系亲属中有两个或以上成员诊断HCM或存在相同DNA位点变异。FHCM诊断后对其遗传背景筛查和确定，随访无临床表现的基因突变携带者

6、，及时确定临床表型十分重要，建议参照下图所示程序进行基因诊断和评估。FHCM基因诊断和评估程序示意图HCM和FHCM家庭成员收集临床与遗传信息，筛查基因突变，进行基因型与临床评估（心内科医生和分子生物学家）采集血标本分离白细胞并储存分子生物学检测（首先集中在最常见的心肌蛋白基因突变MYH7,MHYBPC3,TNNT2，然后其他）诊断诊断后基因评估和对话，通知结果（由心内科医师和分子生物学家参加）HCM猝死高危因素评估1.超声心动图检查HCM患者时，必须测定左室流出道与主动脉压力阶差，

7、判断HCM是否伴梗阻。安静时压力阶差超过30mmHg为梗阻性HCM。隐匿型梗阻负荷运动压差超过30mmHg，无梗阻性安静或负荷时压力阶差低于30mmHg。识别和评估高危HCM患者2.判断高危患者的主要依据是：（1）主要危险因素：心脏骤停（心室颤动）存活者；自发性持续性室性心动过速；未成年猝死的家族史；晕厥史；运动后血压反应异常，收缩压不升高或反而降低，运动前至最大运动量负荷点血压峰值差小于20mmHg；左室壁或室间隔厚度超过或等于30mm；流出道压力阶差超过50mmHg。（2）次要危险因素：非持续性室性心动过

8、速，心房颤动；FHCM恶性基因型，如a-MHC,cTNT和cTNI的某些突变位点。心尖HCM的诊断肥厚病变集中在室间隔和左室近心尖部，心电图I、AVL,V4-6导联（深度、对称、倒置T波）提供重要诊断依据，确定诊断依靠二维超声心动图、