肥厚型心肌病的诊断与治疗进展(胡立群)资料课件

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1、肥厚型心肌病的诊断与治疗进展安徽省立医院安徽省心血管病研究所胡立群前言许多西方国家及中国、日本等均报道，肥厚型心肌病患病率约为1／500，是一种全球性疾病，中国8080例人群超声心动图调查结果显示，全国约有肥厚型心肌病患者100万人。前言调查显示，多数肥厚型心肌病患者能够过正常或接近正常人的生活，有与常人相近的寿命。即使高危患者，绝大多数经过手术及安装体内除颤起搏装置（ICD），亦能解除危及他们生命的左室流出道梗阻及恶性心律失常，获得与正常人相近的生活质量与寿命。致病基因多数（50％～70％）月肥厚型心肌病由基因突变所致。故有人把肥厚型心肌病定义为“先天性

2、心脏病”。目前已发现至少13个基因400多种突变可导致肥厚型心肌病。致病基因编码下列蛋白的基因突变可致肥厚型心肌病：β－肌球蛋白重链肌球蛋白结合蛋白肌钙蛋白T肌钙蛋白Iα－原肌球蛋白肌球蛋白轻链必需链肌球蛋白轻链调节链肌动蛋白α－肌球蛋白重链肌性LIM蛋白肌联蛋白致病基因两种基因突变以左室肥厚为主，常伴预激综合征：（1）PRKAG2突变（AMP激活的蛋白激酶r－2调节亚单位）（2）溶酶体相关蛋白－2（LAMP－2）基因突变。下列疾病有心脏肥厚的临床表现，但其致病基因已被克隆，不再列入肥厚型心肌病：（1）心脏淀粉样变：老年人较多见，可通过腹部抽吸脂肪或心内膜

3、活检确诊。无创检查：超声、心脏核素扫描、心室造影。此类患者，洋地黄、钙拮抗剂禁忌。一般不主张心脏移植。（2）婴儿糖原储积病（Pompe病）：α－1，4糖苷酶异常，麦芽糖酶缺乏。（3）Fabry病：X染色体相关，隐性遗传，溶酶体α－半乳糖苷酶缺乏，细胞内储积大量糖鞘脂。诊断：可通过测定血中α－半乳糖苷酶活性及基因突变筛查。治疗：补充α－半乳糖苷酶，基因治疗。（4）Noonan综合征：不超过4岁的小儿多见，常染色体显性遗传，编码非受体蛋白酪氨酸磷酸酶-SH2（PTPNII）的基因突变，导致“心－面综合征”。心脏发育畸形常表现为“肺动脉发育不全”性狭窄，房间隔缺

4、损。（5）线粒体基因突变：致代谢性心肌病，如脂肪酸氧化障碍，乙酰辅酶A脱氢酶缺乏，肉毒碱缺乏。可通过补充卡尼汀及中-短链脂肪酸治疗。（6）左室心肌致密化不全：致病基因ZASP突变，X染色体关联，4.5基因编码tafazzin蛋白，G4.5突变，α－dytrobrevin突变，转录因子Nkx2.5突变。（7）传导系统疾病：Lenegre病，病态窦房结综合征，家族性预激综合征。（8）离子通道病：长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征（20％由SCN5A突变所致）（9）儿茶酚胺源多形性室性心动过速：RyR2受体或CASQ2编码结合钙蛋白基因突变。基因筛

5、查肥厚型心肌病呈常染色体显性遗传，按统计学计算，后代有50％概率遗传到该病。但并非4个子女中一定有2个受累，2个子女中一定有1个受累。基因筛查原始突变：有些患者携带基因突变，但其父母并无引起肥厚型心肌病的致病基因，这种患者的基因突变叫“原始突变（denovo）”。外显率：携带基因突变者并不一定有临床表现。不同基因，不同家族，在携带突变的患者中有临床表现的比率（即外显率）差异可以很大。基因筛查有些基因突变，如肌钙蛋白I突变，心肌肥厚不明显，而猝死发生率高。因此，仅凭心电图、超声心动图正常，不能完全排除肥厚型心肌病的诊断。对无心肌肥厚的年轻遗传受累者，应进行全

6、面评估。基因筛查基因筛查有助于：早期诊断：找出家族成员中无症状的遗传受累者及无遗传受累者；指导选择性生育，杜绝此病在这一家族中“蔓延”；对高血压心肌肥厚合并肥厚型心肌病患者进行鉴别诊断；对运动员心肌肥厚与肥厚型心肌病进行鉴别诊断。主要并发症心律不齐：室性心动过速，心室颤动，可引起猝死，需要装ICD。心房颤动与心力衰竭关系大，与猝死关系不大，每年增加脑中风风险1％。有心房颤动，应积极治疗，包括抗凝、药物、MAZE手术、射频消融。单纯早搏，无论房性、室性，无大的临床意义，观察，不急于处理。主要并发症心力衰竭：早期以舒张功能不全为主，β受体阻滞剂可解除左室流出道

7、梗阻。疾病晚期，心脏扩张，室壁变薄，心力衰竭难以纠正，需要心脏移植。主要并发症猝死：大多数肥厚型心肌病患者年死亡率1％，与正常人接近。一小部分肥厚型心肌病患者，年猝死率达5％，主要死因为心律不齐。年轻患者常常死于猝死（多为心律失常所致），老年患者多死于脑中风，与心房颤动、心力衰竭、血栓栓塞有关，中年患者多死于严重心力衰竭。主要并发症较为公认的肥厚型心肌病猝死高危因素：既往心脏停跳史。晕厥史：特别反复发作，或劳力性，年轻发作。严重心律失常：持续室性心动过速（Holter监测发现）。运动时血压不升高反而下降。一个或以上家族成员有心脏病有关的早发猝死家族史。心室

8、壁厚＞30mm，特别是年轻人（小于30～35岁）。合并冠心病。心尖