《冠心病》ppt课件课件

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1第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病atherosclerosis（AS)andcoronaryatheroscleroticheartdisease（CHD）滨州医学院附属医院心内科赵希军 教学目的和要求1.掌握动脉粥样硬化的危险因素和防治。2.掌握冠心病的分类、发病机制、临床表现、诊断和治疗原则。3.熟悉动脉粥样硬化的稳定斑块和不稳定斑块的不同性状以及各器官受累的临床表现4.了解动脉粥样硬化的发病机制和冠状动脉疾病的其他形式2 第一节动脉粥样硬化（AS）动脉硬化：动脉粥样硬化（atherosclerosis）小动脉硬化（arteriolosclerosis）动脉中层硬化（Monckebergarteriosclerosis）3 AS的主要危险因素（riskfactors）年龄性别（ageandgender）血脂异常（dyslipidemia）高血压（hypertension）吸烟（smoking）糖尿病和糖耐量异常（diabetesmellitusandImpairedglucosetolerance）肥胖（obesity）家族史（familyhistory）4↓ AS的病理和病理生理5 AS的临床表现主动脉粥样硬化：脉压差增大，动脉瘤、夹层冠状动脉粥样硬化：心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病颅脑动脉粥样硬化：脑梗死、脑萎缩肾动脉粥样硬化：顽固性高血压、肾动脉血栓形成、肾萎缩肠系膜动脉粥样硬化：消化不良、腹痛、肠坏死四肢动脉粥样硬化：间歇性跛行，坏疽6 AS的治疗一般防治措施：针对危险因素药物治疗：主要是稳定斑块、防止血栓形成、缓解症状介入和手术治疗7 冠状动脉粥样硬化管腔狭窄或闭塞心肌缺血缺氧或坏死第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病概述概念：简称冠心病（coronaryheartdisease，CHD）也称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）威胁人类健康的主要疾病之一多见于40岁以上男性，女性绝经后发病多于男性欧美发病率最高，中国发病率逐年上升，发病呈年轻化趋势8 9冠状动脉 10冠心病的发生 11分型：（过去）1979年WHO分型：一、隐匿型或无症状型冠心病二、心绞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死 分型：（近年）根据发病特点和治疗原则慢性冠脉病（chroniccoronaryarterydisease，CAD）：又称慢性心肌缺血综合征（chronicischemicsyndrome，CIS）急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）12 CAD或CIS包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病发病机制：冠状动脉内稳定斑块导致的显著固定狭窄（>50-70%)13 14SupplyDemandMechanismofmyocardialischemia需氧增加性心肌缺血（demandischemia）影响因素：管腔大小舒张期长短舒张压的高低影响因素：心率×收缩压 15ACS包括不稳定型心绞痛（unstableangina，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）发生机制：不稳定斑块破裂或糜烂继发血栓形成使管腔狭窄程度急剧加重或冠脉痉挛 16SupplyDemandMechanismofmyocardialischemia供氧减少性心肌缺血（supplyischemia） CoronaryAtherosclerosiswithThrombosis 18ACSSTEMIUA/NSTEMI 心绞痛的部位代谢产物→心脏自主神经→1~5胸交感神经节和相应的脊髓段→大脑→痛觉→相同脊髓节段的脊神经分布区→胸骨后、心前区及两臂的内侧与小指19 第三节稳定型心绞痛（stableanginapectoris，SA）CASE1患者男，68岁，反复胸痛5年。近5年来常于晨起活动、情绪激动或爬2层楼时出现胸骨后烧灼痛，向左肩背部放射，伴咽部紧缩感，伴出汗，每次持续3-5分钟，休息后可缓解。日常活动轻度受限。既往有高血压病史10余年，最高达180/120mmHg，未正规治疗。吸烟史20余年，每天15-30支查体：BP170/100mmHg，心肺（-）20 胸痛发作时心电图：21 初步诊断是什么？1.冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛（CCSII级）2.原发性高血压（3级很高危组）22加拿大心血管病学会（CCS)心绞痛分级Ⅰ级：一般体力活动不受限Ⅱ级：一般体力活动轻度受限（200m以上或1层楼以上Ⅲ级：一般体力活动明显受限（200m内或1层楼）Ⅳ级：轻微活动或静息时均可发生 诊断依据是什么？1.典型的心绞痛症状，近期无加重2.多个心血管病危险因素3.体征：BP170/100mmHg,心肺（-）3.发作时心电图（客观证据）23 24症状特点1、部位(site)2、性质(nature)3、诱发因素(precipitatingfactors)4、持续时间(duration)5、缓解因素(relievingfactors) 体征平时一般无异常体征心绞痛发作时：HR↑，BP↑出汗S3或S4奔马律一过性MR杂音25提示：比较重 需要跟哪些疾病鉴别？1.ACS：UA/NSTEMI和STEMI2.其他疾病所致的心绞痛3.肋间神经痛和肋软骨炎4.心脏神经症5.不典型疼痛：与反流性食管炎、膈疝、消化性溃疡、颈椎病等鉴别26 需要完善哪些辅助检查？1.实验室检查：血糖、血脂了解冠心病危险因素心肌损伤坏死标志物与ACS鉴别血常规有无贫血所致的继发性心绞痛甲状腺功能有无甲亢所致的继发性心绞痛该患者除了TC和LDL-C增高外，其余指标均正常27 需要完善哪些辅助检查？2.ECG静息、发作心电图平板心电图（有助于判断预后）：ST段压低≥3mm且发生于低运动量和心率<120次/分时，或伴有血压下降者，提示三支或左主干病变，预后差，应积极血运重建28 需要完善哪些辅助检查？2.超声心动图（echocardiography）多数SA患者静息时正常评价心脏结构和功能，有助于与主动脉瓣疾病和肥厚型心肌病所致的心绞痛鉴别根据心功能评价预后14.avi29 需要完善哪些辅助检查？3.胸部X线（chestX-ray）一般无特殊诊断意义有助于了解其他心肺情况4.冠状动脉造影（coronaryangiography：CA）确定狭窄部位和严重程度评价预后，指导治疗30 如何治疗？31 药物治疗倍他乐克50mgbid（或比索洛尔5mgqd）单硝酸异山梨酯20mgbid非洛地平5mgqd拜阿司匹灵100mgqd（或氯吡格雷75mgqd）阿托伐他汀20mgqn依那普利10mgbid32 第四节急性冠状动脉综合征（acutecoronarysymdrome）包括不稳定型心绞痛（unstableangina，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）33 一.UA/NSTEMI34 UAclassification:Braunwald分级SeverityofchestpainClinicalcircumstancesClassInewonset(within1month)oraccelerated，notrestClassIIatrest,butnotwithin48hClassIIIatrest,within48hClassAsecondaryClassBprimaryClassCpostinfarction(within2week) History>70y,DM,OMI,priorcardiovasculardisease,priorperipheralvasculardiseaseClinicalpresentationBraunwaldclassII,III,A,CHeartfailure,hypotension,Multipleepisodesofpainwithin24 hrECGST-segmentdeviation0.05mvTwaveinversion0.3mvLeftbundlebranchblockCardiacmarkersCK-MB,cTNT(I),hs-CRP,Glu,HBA1CBNPandNT-proBNPCrCoronaryangiogramThrombus,Multivesseldisease,LMLeftventriculardysfunctionUA/NSTEMI：Riskstratification 37GRACE冠心病风险评分系统总分2-238分，2-109分低危；110-140分中危；大于140分高危 PathogenesisofACSVulnerableplaqueruptureorerosionThrombosisProgressingluminalnarrowingnottotalocclusion—UA/NSTEMItotalocclusion—STEMI 39UA/NSTEMI治疗原则：即刻缓解缺血预防不良后果（死亡或心梗或再梗）方法：抗缺血治疗抗血栓治疗稳定斑块根据危险度分层进行有创治疗（PCI或CABG） 40processofplateletactivationadhesion1PlateletsLipidcoreCollagenVWFactoractivation2ThrombinADPTXA2aggregation3FibrinogenActivatedGPllb/lllaUFH/LMWHClopidogrel/ticlopidineGPIIb/IIIainhibitorsaspirin 41LowriskconservativeASA,clopidogrelLMWH,-blocker，NitratestatinSevereischaemia:GPIIb/IIIablockadePCI/CABGHighriskinvasiveASA,clopidogrelLMWH,-blockerNitratestatinWithinhours–days:（2h，24h，72h）GPIIb/IIIablockerPCI/CABGRiskstratification 42 43 CASE2患者女性，49岁，阵发性胸痛1月，加重2天1月前于晨起活动时出现胸骨后闷痛，向双肩部放射，伴出汗，每次发作持续20分钟左右，休息后缓解，近2天轻微活动即可诱发，日常活动明显受限。既往无高血压、糖尿病史，无吸烟史。查体：BP115/69mmHg，HR77次/分，心肺（-）入院后发作时及发作后心电图如下。实验室检查：CK-MB、cTnI正常，BS4.75mmol/L、Cr60.1umol/L,LDL-C3.05mmol/L，Hb120g/L心脏彩超：左室舒张功能减低44 45 46 诊断是什么？冠心病不稳定型心绞痛（IB级）47 History>70y,DM,OMI,priorcardiovasculardisease,priorperipheralvasculardiseaseClinicalpresentationBraunwaldclassII,III,A,CHeartfailure,hypotension,Multipleepisodesofpainwithin24 hrECGST-segmentdeviation0.05mvTwaveinversion0.3mvLeftbundlebranchblockCardiacmarkersCK-MB,cTNT(I),hs-CRP,Glu,HBA1CBNPandNT-proBNPCrCoronaryangiogramThrombus,Multivesseldisease,LMLeftventriculardysfunctionUA/NSTEMI：RiskstratificationGRACE评分112分>109,属于中危 如何治疗？49 治疗1.抗心肌缺血倍他乐克47.5mgqd，单硝酸异山梨酯20mgbid2.抗栓双联抗血小板：拜阿司匹灵300mg嚼服后100mgqd（长期）氯吡格雷300mg口服后75mgqd（12个月）抗凝治疗：依诺肝素4000uihq12h（3-7天）磺达肝癸钠（Xa因子抑制剂）比伐卢定（直接凝血酶抑制剂）出血风险少3.稳定斑块治疗：氟伐他汀缓释胶囊80mgqd4.早期介入治疗（患者拒绝）5.其他：ACEI或ARB50 51预防一级预防二级预防A、B、C、D、E五个方面A.aspirin抗血小板anti-anginals抗心绞痛ACEIorARBB.beta-blockerβ阻滞剂bloodpressurecontrol控制血压 52二级预防C.cholesterollowing控制血脂cigarettesquiting戒烟D.dietcontrol控制饮食diabetestreatment治疗糖尿病E.education普及教育exercise适当锻炼 53二.STEMI 54病理冠状动脉的病变：不稳定斑块基础上血栓形成，致管腔完全闭塞1LAD闭塞：前壁、心尖部、前间隔、下侧壁、MV乳头肌2RCA闭塞：RV、后间隔、LV膈面，可累及SN和AVN3LCX闭塞：LV高侧壁、膈面、LA4LM闭塞：LV广泛梗死 55心肌病变冠脉闭塞30min后，心肌开始坏死。1h后心肌凝固性坏死，间质充血、水肿，炎症细胞浸润，坏死肌纤维溶解，形成肌溶灶；坏死组织1~2w后开始吸收，逐渐纤维化，6~8w形成瘢痕愈合，为陈旧性心梗坏死室壁向外膨出，可形成室壁瘤 56心肌梗死诊断名词的变迁80年代：心内膜下心肌梗死和透壁性心肌梗死80年代以后：Q波性和非Q波性心肌梗死现在：ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死 57病理生理泵衰竭：特指急性心肌梗死引起的心力衰竭Killip分级Ⅰ级：无明显心衰Ⅱ级：左心衰，肺部罗音＜50%肺野Ⅲ级：急性肺水肿Ⅳ级：心源性休克 58临床表现先兆50%~81.2%患者发病前有前驱症状，以不稳定型心绞痛最为常见； 59临床表现症状1.疼痛：部位、性质同心绞痛，持续不缓解2.全身症状：发热、HR↑、WBC↑、ESR↑，发病24-48h出现，持续约1周。3.胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛4.心律失常：以24h内最多见，VP、VT、VF、AVB、LBBB等5.低血压或休克状态：除右室MI外，提示心肌广泛坏死40%以上6.心力衰竭 60临床表现体征1心脏：心界可扩大，HR↑，S1↓，S4，S3心包摩擦音（10%~20%，2~3d）心尖区收缩期杂音（乳头肌功能失调或断裂）心律失常2BP↓3其他：心律失常、休克、心衰体征 61实验室和其他检查ECG1特征性改变：病理性Q波ST段抬高T波倒置QSTT 62实验室和其他检查ECG2动态演变：1.超急期：数分钟至数小时，T波高耸，ST段斜型抬高2.急性期：数小时至数周，ST段弓背向上抬高，出现异常Q波。随后ST段逐渐下降，T波开始倒置3.亚急性期：数周至数月，ST段回到基线，深倒的T波逐渐变浅，坏死型Q波持续存在4.陈旧期：3～6个月之后，ST段和T波恢复正常或倒置，残留坏死型Q波 63AMI心电图动态演变 64实验室和其他检查ECG3.定位诊断梗死部位导联下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下侧壁Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6前间壁V1~V3前壁V2~V4广泛前壁Ⅰ、aVL、V1~V6高侧壁Ⅰ、aVL正后壁V7~V9右室V3R~V5R 65实验室和其他检查放射核素检查SPECT、PETUCG室壁节段性运动障碍心功能实验室检查：1.血WBC↑，ESR↑，CRP↑2.心肌坏死标记物↑：肌红蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（cTnT、cTnI）3.其他心肌酶：肌酸激酶、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶 66诊断与鉴别诊断诊断依据临床表现+ECG+心肌坏死标记物↑鉴别诊断1心绞痛2急性心包炎:胸膜性疼痛，疼痛与发热同时，早期心包摩擦音，ECG除avR外其余导联广泛ST段弓背向下抬高3急性肺动脉栓塞：右心负荷增加4急腹症5主动脉夹层 67并发症乳头肌功能失调或断裂发生率50%心脏破裂少见，游离壁破裂、室间隔穿孔栓塞发生率1%~6%，多在1~2w内，左室附壁血栓或下肢深静脉血栓脱落室壁瘤见于LV，发生率5%~20%ECG：ST持续↑UCG：局部矛盾运动造影：局部膨出AMI后综合征发生率10%数周~数月内发生：心包炎、胸膜炎、肺炎等 68急性心肌梗死的治疗（STEMImanagement）Timeismyocytetimeislife 69院前和急诊室的治疗（PrehospitalandEDmanagement） 70心肌再灌注疗法发病12h内1.经皮冠脉介入治疗（PCI）PTCA和stent开通梗死相关动脉（IRA），挽救缺血心肌，减小梗死面积，保护心功能，改善预后2.静脉溶栓疗法：尿激酶(UK)：150万U+NS100mlivdrip30min内滴完3.紧急主动脉—冠状动脉旁路移植术（CABG） 71溶栓急诊PCI对人员和设备的要求无高再通率60-80%约90%TIMIIII级血流30-35%85%再闭塞率高达30%很低颅内出血风险0.5-1%几乎无禁忌症有很少溶栓与急诊PCI的优缺点对比 72ReperfusionOptionsforSTEMIpatientsStepOne:AssessTimeandRiskTimeSinceSymptomsTimeRequiredtoInitiateInvasiveStrategyRiskofSTEMIRiskofbleeding 73FibrinolysisgenerallypreferredEarlyPresentation(<3h)anddelaytoinvasivestrategyInvasiveStrategynotanoptionCathlaboccupied/notavail.VascularaccessdifficultiesNoaccesstoskilledPCIcenterDelaytoInvasiveStrategyProlongedtransportDoortoBalloon>90minutes>1hourvslysisReperfusionOptionsforSTEMIpatientsSTEP2SelectReperfusionstrategyInvasiveStrategygenerallypreferredSkilledPCIcenteravailablewithsurgbackupDoortoBalloon<90minutesHighRiskfromSTEMICardiogenicshockKillip>2ContraindicationstolysisEspeciallyincreasedICHriskLatepresentation>3hoursfromsymptomsDiagnosisindoubt 74 75 76溶栓再通指标：间接指标：①2h内ST段↓＞50%②2h内胸痛缓解③2h内出现再灌注心律失常④CK-MB峰值提前出现（14h内）直接指标：冠脉造影 77院内治疗一、一般处理1休息：2吸氧：3监护：4护理：5建立静脉通路 78院内治疗二、解除疼痛1杜冷丁：50~100mgim吗啡：5~10mgih2硝酸甘油：5~10mgivdrip单硝酸异山梨酯：5~10mgivdrip注意BP！3ß受体阻滞剂 79院内治疗三、主要用药1、抗血小板：阿司匹林300mgpo，后100mgqd氯吡格雷600mgpo后75mgqd2、抗凝：普通肝素、低分子肝素，5-7天3、β受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿替洛尔、4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和ARB5、他汀类降脂药 80院内治疗四、抗心律失常1室性心律失常VT和危险性室早：静脉应用胺碘酮（先静推后静滴），利多卡因地位下降VF：立即直流电复律2缓慢性心律失常（窦缓、窦停、AVB）阿托品0.5~1.0mgiv，必要时安置临时起搏器4室上性快速心律失常：如房颤洋地黄（AMI24h内不主张应用）、维拉帕米、直流电转复 81院内治疗五、抗休克心源性休克病情危重，死亡率高，应积极抢救1补充血容量2升压3血管扩张剂4其他：①主动脉内球囊反搏（IABP）②PTCA③CABG④维持水电酸碱平衡，保护脑肾 82院内治疗六、纠正心衰左心衰：吗啡、利尿剂、硝酸酯等。右心衰：补液，正性肌力药七、并发症处理1栓塞：溶栓、抗凝2室壁瘤：可切除（影响功能者）3MI后综合征：激素、阿司匹林4心脏破裂、乳头肌断裂可紧急手术，多死亡八、恢复期处理 CASE383患者女，56岁，突发胸闷1小时1小时前无明显诱因出现胸闷，持续不缓解，伴出汗，无放射痛，伴恶心、未呕吐。既往有高血压史，最高血压170/100mmHg，有糖尿病史。查体：BP110/57mmHg，双肺无湿罗音，心率44次/分，有入院心电图如下 84 85 诊断什么？冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高型心肌梗死（下壁、右室）窦性停搏并交界性逸搏心律心功能Killip1级高血压病2级很高危组糖尿病2型86 如何治疗？再灌注治疗溶栓或急诊PCI87 88 89 90 198.avi91节段性室壁运动异常 药物治疗术前：阿司匹灵300mg嚼服继以100mgqd氯吡格雷600mgpo继以75mgqd他汀类：瑞舒伐他汀10mgqn阿托品、多巴胺术中：比伐卢定静脉注射后持续泵入（较UFH+替罗非班治疗出血发生率低）造影示RCA近段100%闭塞，植入一枚支架经股静脉送入临时起搏电极备用术后大量补液、多巴胺、临时起搏备用92 93预后过去AMI死亡率30%~40%监护措施应用：死亡率15%溶栓疗法：死亡率8%急诊PTCA：死亡率进一步降低至4%死亡多在1w内，以24h内最多 94预防（ABCDE）80岁之前出现心脏疾病是我们的过错，不是上帝或自然的意愿。PaulD.White1970 95预防上医医未病之病中医医将病之病下医医已病之病皇帝内经 思考题1.AS的危险因素有哪些？2.根据发病特点和治疗原则的不同，冠心病如何分类？3.典型心绞痛的特点有哪些？4.心绞痛应与哪些疾病鉴别？5.改善心肌缺血的药物有哪几类？6.UA根据临床表现分为几种？7.UA的Braunwald分级是什么？8.UA/NSTEMI的治疗原则是什么？9.冠心病的二级预防方案是什么？10.STEMI的并发症有哪些？11.STEMI的心功能Killip分级是什么？12.STEMI的治疗原则是什么？96 参考书和资料1.葛俊波等，内科学（第8版），人民卫生出版社，20132.BonowRO,etal.Braunwald’sHeartdisease.9th.20113.StegPG,etal.ESCGuidelinesforthemanagementofacutemyocardialinfarctioninpatientspresentingwithST-segmentelevation.EurHeartJ,2012,33:2569-261997 98thankyou!!