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时间:2019-10-07
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1、经腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶术的手术配合近十余年来,随着微创外科手术技术在临床的开展应用,腹腔镜肾囊肿去顶术巳在国内逐步开展,其疗效与开放手术相似,但手术创伤与并发症要少得多,体现出微创手术的优点。术中止血效果好,出血少,住院时间缩短。腹腔镜肾囊肿去顶术是肾囊肿治疗的最佳选择。但对于有低恶变率的BosniakⅠ型和Ⅱ型肾囊肿,最好不采用此术式。1986年Bosniak以CT表现为基础,将肾囊性肿物分为四级:I级-单纯性囊肿,良性。CT表现:①类圆形,无壁;②均匀水样密度灶(CT值0~20HU);③边界清晰,边缘光滑
2、锐利;④增强扫描无强化。II级-轻微复杂性囊肿,良性(包括分隔性囊肿、微小钙化囊肿、感染性囊肿、高密度囊肿)。CT表现:①囊壁薄而均匀,分隔少(<2)而细小(<1mm)且规则。②囊壁或分隔可有细小钙化。③囊壁或分隔可有轻微强化。III级-较复杂性囊肿,不定性,包括良性及恶性(如:多房囊性肾瘤、复杂分隔性囊肿、慢性感染性囊肿、钙化性囊肿;囊性肾癌)。CT表现:①囊壁或分隔厚(>1mm)且不规则。②分隔增多(≥3个)。③囊壁或分隔可有钙化,钙化较多,囊壁可有较小的实性成份。④分隔或囊壁强化明显。⑤一部分是良性病变I
3、V级-明确的恶性囊性肿物,主要是囊性肾癌。CT表现:①具有III级囊肿的特点。②邻近囊壁或分隔有独立存在的软组织成份。I、II级为良性,无须手术及随访,III、IV级需要手术切除。I、IV级CT表现相对特异,诊断容易,但有部分病灶不能准确划分为II级或III级。为此,Bosniak于1993年提出中等复杂囊肿IIF级(F-fallowup随访)CT诊断标准:①囊壁及分隔均匀增厚。②钙化增多。③囊壁及分隔可有轻度强化。④直径≥3cm的并且完全位于肾实质内的高密度囊肿。即病灶同时具备II级和III级的部分特征,但又
4、不满足II级和III级的诊断标准,需要随访以明确其生物学行为麻醉方式:全麻插管手术体位:左侧卧位,升腰桥。手术切口:①腋中线肋下至髂脊连线中点;②腋前线与肋下交界处;③肋腰点。消毒范围:前后过中线,上至腋窝,下至腹股沟。物品准备:洗手护士:骨布、加布、术衣、腹腔镜、腔镜、纱球、X—纱块、纱块、硅胶尿管16#、刀片11#、丝线45cm(1、7#)、中角针、中肥仔、vcp345、负压瓶、吸引管2、伤口敷贴、保温杯、超声刀和线、注射器50ml、镜套、一次性使用穿刺器、球囊扩张器的制作:无菌手套一只,剪两个手指套,并重
5、叠。硅胶尿管16#头放入重叠的手指套,用7#丝线打结固定紧手指套和尿管,用注射器50ml打入生理盐水50ml观察是否漏水,如不漏,即制作成功。使用前抽出水囊内液体。巡回护士:绑脚带、暖风机、侧卧位体位架和减压垫、延长头板、吸引装置、导尿包、双腔导尿管14#、静脉留置针输液一套、腹腔镜和超声刀仪器。肾脏手术的铺巾流程:中单:对折后垫于身体前后侧治疗巾:相对不洁区对侧上方近侧,四把巾钳固定中单:上身下身剖腹单:可根据反折面或箭头向上手术配合:术前核对患者姓名、特别是手术部位、手术方式、了解病情及有无传染疾病,掌握配
6、合要点、物品准备。开无菌手术包、备齐台上用物。提前20min洗手上台整理清点器械、敷料数目。器械用物的清点注意:缝针、X-纱块、长条、以及器械的完整性。正确配合手术入路步骤:铺无菌巾,递酒精纱块消毒皮肤,递手术贴膜,干长条协助贴膜。连接和固定好吸引、光纤、气腹管等。递11#刀片由腋中线肋下至髂脊连线中点做第一个切口,切口长10mm切开皮肤皮下组织。递弯钳撑开,钝性分离肌层至腹膜后间隙,并递甲勾牵开术野。递球囊扩张器置入腹膜后间隙,向球囊灌入生理盐水500ml左右撑开间隙,停留5min吸出液体,取出球囊扩张器。递
7、10mm穿刺器置入,如穿刺器松,递角针7#缩小切口,连接气腹管,注入二氧化碳气体。置入镜头观察腹膜后腔,在内镜的监视下做第二、三个切口,递11#刀分别在腋前线与肋下交界处、肋腰点做5mm切口和穿刺器。递分离钳和超声刀分离肾周围脂肪,递超声刀分离肾周筋膜,暴露肾囊肿,超声刀在距肾实质约5mm处戳穿囊肿,吸引器将囊内液体吸净。分离钳将囊壁组织提出体外。电刀逐层切开腰背筋膜,推开腹膜,切断腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌,弯钳协助钳夹止血,必要时4#丝线结扎。递薄剪剪开腰肋韧带递2长条和中号胸撑显露肾周筋膜。巡回:术前了解
8、病情,安装延长头板,备好吸引器装置、高频电刀主机、侧卧体位架减压垫暖风机等、检查无影灯功能状态,术间物品的补充。术日术前认真核对患者资料、手腕带,手术部位等医嘱和检验单资料。做好心理护理,脱下患者上衣,开通右手静脉,确保输液输血通畅、病人安全,根据患者身材高矮对好腰桥轴线,调节空调盖被子做好患者保暖工作。协助麻醉,保护病人安全。麻醉时,松开裤带,扶住患者手臂,注意患者生命体征,观察有无
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