稳定性冠心病的血压管理研究证据和临床意义-陈鲁原

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1、稳定性冠心病的血压管理研究证据和临床意义广东省人民医院心内科广东省心血管病研究所陈鲁原高血压与冠心病血压的升高促使动脉粥样硬化的发生与发展；冠心病的心血管事件、死亡与升高的收缩压/舒张压水平正相关；高血压患者冠心病的患病率是血压正常的3-4倍；全球60%-70%冠心病患者有高血压；49％的心肌梗塞病例都是由高血压引起EffectofSystolicBPandDiastolicBPonCHDMortality:MRFITScreenees(N=316,099)**Menaged35to57yearsfollowedupforameanof1

2、2years.Deathrateper10,000person-yearsDiastolicBP(mmHg)SystolicBP(mmHg)Adaptedfrom:Neatonetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.稳定型冠心病临床试验基线血压水平SBP(mmHg)HOPEEUROPAQUIETPEACECAMELOTACTION139/79137/82123/74134/78129/78137/80糖尿病、心脏病、肾脏病，有脑卒中史和血管病者<130/80mmHg根据：PROGRESS(127/75rath

3、erthan136/76mmHg)EUROPA（128/78ratherthan133/80mmHg）CAMELOT（124/76ratherthan130/77mmHg)上述冠心病和脑卒中后患者的受益，主要来自血压降低。是二级预防研究，还是降压试验呢？ESH/ESC2007年高血压指南INVEST:InternationalVerapamilSR-TrandolaprilStudy:aprospective,randomized,open,blinded-endpoint(so-calledPROBE)trial22,576patient

4、saged>/=50yearswithhypertensionandcoexistingCAD.PatientswererandomizedtoaregimencontainingeitherverapamilSRoratenolol.ameanfollow-upof2.7yearsprimaryoutcome:firstoccurrenceofallcausedeath,nonfatalMI,ornonfatalstroke.INVEST研究：舒张压与事件事件发生率%02468101214161820<6060-7070-8080-909

5、0-100100-110>110MI卒中DBP（mmHg）INVEST冠心病患者是一类更加特殊的群体冠脉血流受血压的影响较大低血压时冠脉血流量降低，而高血压时心肌耗氧量增加总体来讲,冠脉血流与舒张压呈正相关，当舒张压低于60mmHg时，冠脉血流明显降低因此，冠心病患者在抗高血压治疗的同时必须警惕降压过低的风险高血压合并冠心病患者的降压靶标冠心病合并心衰患者的降压靶标卡维地洛前瞻性随机累积存活(COPERNICUS:TheCarvedilolProspectiveRandomizedCumulativeSurvival)试验提示较低的血压(S

6、P<120mmHg)对有些患者是合乎需要的声明建议对于合并心衰患者，血压应<130/80mmHg,但尚应考虑血压甚至进一步降至低于120/80mmHgRosendorffCetal.Circulation.2007;115:2761-88冠心病合并高血压治疗三个核心原则对于高血压合并冠心病的患者,降压治疗应缓慢进行;舒张压(DBP)不应降得太低,不宜低于60mmHg;降压治疗的起始与目标血压在大多数这类患者为130/80mmHg但AHA声明还指出：在未控制的严重高血压患者，服用抗血小扳药或抗凝药时，血压应即刻降低。这些原则说明了高血压合并冠

7、心病患者降压治疗的复杂性,也决定了采用个体化的治疗原则RosendorffCetal.Circulation.2007;115:2761-88对于脉压大的老年患者：降低收缩压往往容易引起舒张压过低(<60mmHg).医生应该仔细观察病人是否出现不利的症状各地城市会问得最多的问题之一：老年患者BP170/60mmHg,是否应该降压？VALUE:AnalysisofResultsBasedonBPControlat6MonthsFatal/Non-fatalcardiaceventsFatal/Non-fatalstrokeAll-cause

8、deathMyocardialinfarctionHeartfailurehospitalisations*SBP<140mmHgat6months.**P<0.01.Patie