病例书写规范与质控

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1、病例书写规范与质控管理医院病案书写要求及有关制度一般要求1、入院记录（或入院病历）由经治医师书写，实习医师应同时写入院记录（或入院病历）。2、入院病历及入院记录必须在采取病史及系统体检后，经过综合分析，加工整理后书写。对阳性发现宜力求详尽，由鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。应用医学术记录，不得用医学诊断名词。患者提及以前所患疾病未得确诊者，其病名应附加引号，对与本病有关的疾病应注明症状及治疗经过。所述各类事实，尽可能明确其发生日期（年龄）及地点，急性病应详询发病时刻。3、对他院转入或再次入院的患者，均按新入院患者处理。

2、由他科转入者写转入记录。4、入院病历及入院记录尽可能于次晨上级医师巡诊前完成，最迟不得超过24小时。对急诊、危重病人及时书写首次病程记录，并按时完成入院记录。一般要求5、除批准使用的表格式病历或表格式病程记录外，不得使用表格式病历或病程记录。科研用表格式病历不能替代入院病历或入院记录。6、疾病诊断和手术名称按《国际疾病分类》（ICD-9）书写，译名以《英汉医学词汇》为准，尚无准确译名，可用拉丁文或原文。度量衡量使用国家统一的医学法定计量单位名称。7、任何记录均应注明年、月、日，必要时记时刻。例如，1989年12月6日下

3、午6时，可写成1989-12-6，18：00。医师书写各项病案记录告一段落时，须正楷签署本人姓名。实习医师所写各项病案记录，应由指导医师以红墨水笔修正及签名，修改病历应在48小时内完成。科主任应审阅各级医师病历，修改甚多者应及时誊清（每页病历修改达5处或字数超过20个字）。一般要求8、每张记录纸上均需填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页码。入院病历、入院记录、病程记录分别编排页码。9、各项记录内容应具体准确、系统完整，文词要简明、通顺、易懂。各项记录应按规定时间完成。除另有规定者外，一律用蓝黑墨水笔书写。10、各项病

4、案书写统一使用规定的专用记录纸张。11、凡未列出内容，按《医疗护理技术操作常规》（第四版）执行规范性要求依据中国人民解放军第四版《常规》和“军字1号工程”医生工作站模块的设计特点，特制定我院电子病历书写规范。医院病案质量管理方案病案系所有医疗护理文件的总称，是伤病员病情演变和医务人员医疗活动的真实记录，也是医疗、教学与科研工作的重要资料。病案具有较高的法律效应，是处理医疗纠纷、医疗鉴定和涉法案件的关键证据之一，也是医保、商业保险、新农合报销和有关理赔方面的的重要凭据和用人单位录用工作人员、伤残评估、病休证明的依据。医院

5、病案质量管理方案强化病案质量管理委员会职能负责研究和探索医院病案管理工作，定期组织检查、分析病案现状，及时发现病案质量或管理工作问题，提出改进和处理意见，报院首长批准后组织实施。医院病案质量管理方案病案质量实行三级监控制度1、自查：经治医师认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程。2、科查：上级医师必须对下级医师的病案进行审修、指导，并逐级签名。主治医师、（副）主任医师利用查房、教学及对病案首页签名时，应逐级检查病案书写质量。各科室应每月召开病案质量分析会，重点对危重症、疑难病、重大手

6、术、疗效差、住院时间长的病例进行分析讨论，并及时召开死亡病例讨论会。3、院查：医务处定期不定期组织对在院病例进行抽机抽查和点评。医院质控小组定期对归档病案进行抽查和评分。病案质量管理委员会负责终末质控。每年医务处会同质控室、病案质量管理委员会，组织举办1-2次病案评展。病案书写坚持从严要求1、病案书写参照下发的规范格式执行，各医技科室报告单按制式报告单格式书写。2、各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位伤病员，书写好每份病历。病案质量评定实行单项否决制凡存在以下主要缺陷之一者，病历质

7、量直接降为乙级1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项（含三项）以上。2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；无诊疗计划或诊疗计划有原则性错误。3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺乏依据。4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论（急诊手术除外）。凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级6、无三级检诊或超过规定时间（一周）；疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人员查房记录。7、缺

8、出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死亡记录或死亡病例讨论。8、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符合规范要求的涂改、补贴；错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读。凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级病历1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。3、遗漏重要诊断及治疗，导