大病例书写规范

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1、自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立大病例书写规范　　篇一：门诊病历书写规范　　门诊病历书写规范手术XX-11-1919:36阅读1132评论0　　字号：大中小　　当大夫的好好看看吧，早晚得用上:　　(1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。　　（2）初诊病人病历中应含“五有一签名　　”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病

2、史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等　　。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一

3、标准规则的建立　　（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。　　（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。　　（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名　　（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。　　（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。　　（

4、8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。　　（9）法定传染病应注明疫情报告情　　再加上一个例子：　　XX年10月10日8Am，儿科，男，4岁　　咳嗽4天　　患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神好。　　患儿既往体健，家族中无结核病患者。无药物过敏史。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大

5、量国际统一标准规则的建立　　体查：℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，发育营养中等。咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。　　诊断：急性支气管炎处理：　　青霉素注射液80万u×6支　　用法：80万肌注每日二次(皮试)　　复方阿斯匹林片×6　　用法：发热高于39℃时口服。　　医生签名：***　　篇二：最新版《病历书写基本规范》　　病历书写基本规范　　1　　2　　3　　4　　5　　篇三：XX年病历书写规范相关规定　　XX年病历书写规范的相关规定　　一、自XX年11

6、月1日起，发现一份丙级病历主要责任人（按XX年新版安徽省病历书写规范修订版之规定）罚款200元/每份，加扣主要责任人的所在科室人均绩效工资，限令责任人24小时内完成病历。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立　　二、同一责任人再次发现丙级病历按500元/每份处罚，限令24小时内整改完成病历，同时停主要责任人处方权15天-1个月，令其待岗培训，并全院通报；待岗期间工

7、资按照《县医院奖惩制度细则》规定发基本生活费；该医生停止处方权期间，所在床位病人由科主任安排。同时扣除科室病历质量绩效分值，且科室不得参加本年度先进集体评选；本年度主要责任人停止晋升。　　三、对于全科乙级病历>10%时，扣除科室绩效3分。　　四、归档病历在病人出院后7天内归档，月末最后三天出院应在3天内归档，未及时归档者，由信息科按30元/天/份进行处罚，报财务科扣除，同时扣科室绩效1分，限令其24小时内完成整改归档；超过整改时间3天尚未归档者，按50元/天/份罚款，同时取消其处