病例书写规范培训

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1、病历书写规范化培训烟台芝罘医院医务科病案质量管理的相关内容首页的规范化书写ICD编码的意义及主要诊断的选择目前所查病案存在的问题病案质量管理的内容病案质量管理是医院管理的重要内容之一，病历书写质量反映着医院的医疗质量和管理质量。病历书写质量监控是全过程的即时监控和管理，以便及时纠正在诊疗过程中影响患者安全和医疗质量的因素，促进医疗持续改进，为公众提供安全可靠的医疗服务。病案书写质量管理的目的医疗安全目的法律证据目的医学伦理学目的医师培养目的医疗安全目的以患者安全为出发点，对诊疗过程中涉及落实医疗

2、安全核心制度的内容进行重点监控，（包括我们医院的十四个核心制度）是医疗质量管理的关键环节，在病历中能够真实体现实施过程。法律证据目的以法律法规为原则，依法规范医务人员的诊疗行为。如医师行医资质；新技术准入制度；各项特殊检查、治疗、手术知情同意书签署情况及其他需与患者或家属沟通履行告知义务的文件；输血及血液制品使用的指征；植入人工器官的管理；毒、麻、精神等药品使用及管理制度等。可以通过病历记录，对以上法规的执行情况进行监控和管理。医学伦理学目的重视病历书写中贯穿的医学伦理学特点，科学、严谨、规范的

3、书写各项记录有利于规范医疗行为，保护患者安全。医疗中的许多判断往往是医疗技术判断和伦理判断的结合。从具体的病历书写中可以体现医师伦理道德。医师培养目的培养医师临床思维方法。通过病历书写对疾病现象进行综合分析、判断推理，由此认识疾病，判断鉴别，作出决策。如在书写病史的过程中培养了整理归纳能力和综合分析能力；诊断和鉴别诊断的书写过程，能够培养医师逻辑思维方法，以及对疾病规律的认识，将有助于更客观、更科学的临床决策，提高医疗水平。病历书写质量管理的内容病历书写质量管理的范围包括：急诊留观病历、门诊病历

4、和住院病历书写质量。住院病历的重点监控包括病案首页、入院记录、病程记录、各项特殊检查及特殊治疗的知情同意书、医嘱单、各项检查报告单和出院（死亡）记录等。住院病案首页住院病案首页在患者出院前完成，书写质量要求各项内容填写准确、完整、规范，不得有空项或填写不全。病案首页填写各项与病历内容相符合。重点是出院诊断中主要诊断选择的正确性或其他诊断的完整性。入院记录入院记录应当于患者入院后24小时内完成，质量监控内容包括：1.主诉：所述症状（或体征）重点要突出、简明扼要。具体部位及时间要准确，能反映出疾病的

5、本质。当有多个症状时，要选择与本次疾病联系最密切的主要症状。入院记录2.现病史：内容要求全面、完整、系统。要科学、客观、准确地采集病史；能够反映本次疾病发生、演变、诊疗过程；重点突出，思维清晰。考察书写病历的医师对病史的了解程度和对该疾病的诊断、鉴别诊断的临床思路。入院记录3.既往史、个人史、月经史、生育史、家族史：简明记录，不要遗漏与患者发病有关联的重要病史及家族史。4.体格检查：体格检查的准确性，阳性体征及有意义的阴性体征是否遗漏。病程记录按照《病历书写基本规范》的要求完成各项记录。1.首次

6、病程记录：病例特点应对主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出重点。提出最可能的诊断、鉴别诊断及根据，要写出疾病的具体特点及鉴别要点，为证实诊断和鉴别诊断还应进行哪些检查及理由。诊疗计划要具体，并体现最优化和个体化治疗方案，各项检查、治疗有针对性。病程记录2.日常病程记录：应简要记录患者病情及诊疗过程，病情变化时应及时记录病情演变的过程，并有分析、判断、处理及结果；重要的治疗应做详细记录，对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明。及时记录辅助检查异常（或正常）结果、分析及处理措施。病程记录抢

7、救记录应及时记录患者的病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医师姓名、上级医师指导意见及患者家属对抢救、治疗的态度及意愿。出院前一天的病程记录，内容包括患者病情变化及上级医师是否同意出院的意见。病程记录会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续三天（至少有一次手术者查看患者的记录）、新入院病人前三天、出院前一天或当天应有病程记录。病程记录3.上级医师查房记录：首次查房记录要求上级医师核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新发现；陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。疑难或危重病

8、例应有科主任或主（副主）任医师的查房记录，要记录具体发表意见医师的姓名、专业技术职称及意见，不能笼统记录全体意见。病程记录4.会诊记录：会诊记录中申请会诊记录应包括患者病情及诊疗经过，申请会诊理由和目的；会诊记录的意见应具体，针对申请会诊科室要求解决的问题提出诊疗建议，达到会诊目的。病程记录5.围手术期相关记录包括：术前小结、术前讨论、麻醉记录及麻醉访视记录、手术记录、手术安全核查记录。病程记录术前小结：重点是术前病情，手术治疗的理由，具体手术指征，拟实施手术名称和方式、拟实施麻醉方式，术中术后