病例分析书写规范

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1、1病例分析书写规范临床药学组侯继秋2012年10月25日省千佛山医院药学部李妍2内容提要病例分析书写的目的病例分析的内容病例分析的功能病例分析质量点评3内容提要病例分析书写的目的病例分析的内容病例分析的功能病例分析质量点评4病例分析书写的目的病例分析（CaseAnalysis）为患者住院治疗过程中一次治疗事件的描述，住院或门诊病例均可以，一般应有结果体现，强调其精彩性可以与病人治疗同步，也可以是回顾性目的提高临床药师学员的专业能力，文献检索能力，分析、归纳与总结问题的能力培养学员的职业敏感性5内容提要病例分析书写的目的病例分析的内容病例分析的功能病例分析质量点评6病例分

2、析的内容病史摘要部分病人一般信息相关检查与检验结果简要治疗经过治疗事件的结果（正面或负面）讨论部分就一次治疗事件展开讨论注明参考文献7内容提要病例分析书写的目的病例分析的内容病例分析的功能病例分析质量点评8病例分析的功能强化撰写者对不同药物治疗事件的了解和认识专业视野与职业敏感性的培养9教学药历病例分析内容1.入院药历：一般信息药物治疗方案分析药物治疗监护要点（计划）2.治疗日志：药物疗效的观察不良反应用药依从性用药教育3.出院药历：治疗总结出院带药与用药教育1.病史摘要：一般信息相关检查结果简要治疗经过治疗事件的结果（正面或负面）2.讨论与分析意见特点是患者一次住院治

3、疗的全过程记载，不论有无精彩事件发现均记载，强调其同步性、完整性。篇幅一般较大，随治疗过程而定不可以公开发表必须是同步不需要注明参考文献是治疗过程中一次治疗事件的描述，住院、门诊病例均可以，一般应有结果体现，强调其精彩性。篇幅一般较小可以公开发表可以是同步，也可以是回顾性5.需要注明参考文献功能强化撰写者对各种疾病治疗过程的完整了解和认识；临床思维的培养强化撰写者对不同药物治疗事件的了解和认识；专业视野与敏感性的培养点评重点内容完整、用药规范各部分书写质量主诉信息直接来自患者监护计划在日志中有回应重点突出分析论据充分病史资料以满足分析需要为限简明扼要、用语规范病例分析与

4、药历的区别10内容提要病例分析书写的目的病例分析的内容病例分析的功能病例分析质量点评11病例分析质量点评点评要点重点突出分析论据充分病史资料以满足分析需要为限简明扼要、用语规范12病例分析质量点评基本要求病史摘要分析讨论总结合格标准13病例分析质量点评项目缺陷内容12345678910基本要求（1）字迹潦草难以辨认、不能通读（重度缺陷）（2）有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误（重度缺陷）（3）专业用语不规范（5）（4）药物名称未使用通用名（重度缺陷）（5）未针对明确的药物治疗事件展开讨论（重度缺陷）（6）主要参考文献未注明（2）病例分析质量缺陷评价表（修改版）14病例

5、分析质量点评病史摘要（7）病史介绍内容与讨论问题要点不能紧密结合（5）（8）疾病发展变化过程描述不清（5）（9）相关药物治疗情况描述不清（2）（10）遗漏主要阳性体征（2）（11）遗漏主要检查结果（2）（12）无关信息未加处理、内容过于冗长，不够简明扼要（5）病例分析质量缺陷评价表（修改版）15病例分析质量点评分析讨论（13）选择的讨论问题过多或偏于宏观，不利于展开深入分析讨论（5）（14）讨论论据不充分（5）（15）讨论内容逻辑关系混乱（2）（16）讨论未能较好地体现循证医学（循证药学）基本原则（5）病例分析质量缺陷评价表（修改版）16病例分析质量点评总结（17）总结

6、内容与分析讨论内容不能紧密结合（5）（18）对临床药师在所讨论的治疗事件中的作用缺乏总结（5）（19）缺体会内容（5）扣分总计每份病例分析扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。每份病例分析发生任何一项重度缺陷，则该病例分析为不合格。病例分析质量缺陷评价表（修改版）17实例点评1前列地尔注射液致呼吸系统不良反应分析患者，老年男性，入院诊断为“2型糖尿病，血脂异常，高血压病（Ⅲ级，极高危），冠心病”。药师查房时患者诉静注前列地尔注射液期间发生呛咳，且每日注射时均出现咳嗽症状，症状持续约2分钟，可耐受，药液静注结束后患者未再出现咳嗽。患者入院时无呼

7、吸系统感染性疾病，询问护士得知该药均为配制后即行注射，配制前储存于2~8℃冰箱中。同期住院病人注射该药时均未出现类似症状。讨论点：前列地尔致咳嗽的发生机制。18实例点评2抗菌药物相关性腹泻病例分析患者，女，82岁，因“发现血糖升高20余年，左足破溃4月余”入院，入院诊断为2型糖尿病（糖尿病周围血管、神经病变，糖尿病足（Wagner4级）），冠心病，心房纤颤。患者住院期间因足部感染先后应用三代头孢、氟喹诺酮、碳青霉烯等多种抗菌药治疗，用药后5日后出现腹泻，伴腹胀、血钾降低，停药并加用黄连素后可缓解，间断使用抗菌药21日后腹泻加重，大便中有白