病例与处方书写规范

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1、病例与处方书写规范病例病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断治疗及其转归的全过程，反映了医院管理、医疗质量和业务水平。病历还是举证的法律书证，是判定责任的重要证据。病例的书写基本要求笔：蓝黑、碳素墨水（住院病历）、圆珠笔（门诊病历）内容：客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明、语句精练、书写工整，应用专业术语。签名：修改应在72小时完成门诊病历即时完成，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写，住院病历、入院记录应于次日查房前完成，最迟24小时内完成。门诊病例初诊主诉：主要症状、部位及持续时间（主诉须导致第一诊断，一般少于20个字，症状在前时间在后）现病史：包括本次患病的起

2、病日期、主要症状及诊疗情况，有鉴别诊断意义的阴性症状。简要叙述与本次疾病有关的过去史，个人史，家族史（不需列题）体检：全面扼要，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征，危重病人必需记录生命体征。辅助检查：如有应加以记录。初步诊断：写在右侧，如诊断暂不明确，可在病名后加“？”处理措施：处方治疗方法进一步检查措施和建议休息方式及时限医师签名：全名，清晰2）复诊3.住院病历处方的书写1、一般项目书写完整2、两行全量书写法第一行为药品名称、剂型、规格、数量和总量第二行为用法，包括剂量、给药途径、给药时间及数量、特别嘱咐等3、处方量有一定限制4、专用处方按有关规定执行5、医师签名要全6、处方常

3、用缩写：a.ca.mbidgtti.hi.m.P.mp.cp.op.r.nqdqhq4hq6hqidqmqnsigtid思考题1.主诉应包括、和。应能导致诊断。2.门诊病历应完成，急诊病历在或及时书写。3.门诊病历的处理措施包括、、和。4.规范的处方应采用书写法，第一行包括、、、和。第二行包括、、及；特别医嘱等。练习1王大伯，男，63岁，江苏张家港市人，汉族。十年来反复咳嗽、咳痰、气喘，于寒冷季节严重，每年持续1～2个月，近3～4年常年时有咳喘。一周前受凉后咳喘得更严重，痰多，黄白色，不易咳出，发热，不能平卧，饭量减少，大小便正常。在村卫生室输液治疗（具体用什么药说不清楚）后自感无明显好

4、转，今天来我院治疗。门诊医生给他化验血常规、白细胞13.1×109/L，中性粒细胞0.81。胸透提示慢性支气管炎急性发作、肺气肿。现已收住院。主诉：1、反复咳喘十年，加重3～4年，再发一周2、反复咳喘十年，加重一周练习2张大妈，女，71岁，住张家港市杨舍镇万红一村。最近患上呼吸道感染，需开下列药：头孢拉定48片（0.25克），感冒清24片，巴米尔10片（0.5克）。℞：头孢拉定片0.25×48#sig2#tid感冒清24#sig2#tid巴米尔（阿司匹林泡腾片）0.5×10#sig1#prn