有创正压机械通气临床应用与管理-贾楠-

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1、有创正压通气临床应用与管理演讲人：贾楠呼吸机事业部本篇内容有创正压通气临床应用有创呼吸机的临床管理有创正压通气临床应用一种脏器功能支持手段支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者支持目标：维持基本通气并改善氧合支持目的：为治疗原发病争取时间序言序言人的呼吸气体肺泡呼吸道血液O2O2O2CO2CO2CO2呼吸系统呼吸运动O2CO2细胞组织外呼吸（肺通气）内呼吸外呼吸（肺换气）生理学效应正压通气对通气功能的影响减少呼吸功克服PEEPi、气道阻力和弹性阻力改善肺泡通气（降低PaCO2）降低VCO2/增加分钟通气(VE),改善通气效率PACO2=0.863×VCO2/VA生理学效应正压

2、通气对换气的影响改善氧合：提高PaO2或DO2减少氧耗：降低呼吸功和自主分钟通气量提高吸氧浓度(FiO2)：氧中毒？延长吸气时间(TI)：维持吸气末肺容积（EILV）呼气末正压(PEEP)：增加呼气末肺容积（EELV）生理学效应其他生理学效应减轻肺损伤防治肺不张为使用镇静剂和肌松剂保驾稳定胸壁生理学效应二、机械通气的应用指征原发病可治，预后较好通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳或无力换气功能障碍：V/Q比例失调；功能残弥散障碍加强气道管理：保持气道通畅，防止窒息具体适应证中枢疾病：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等肺部疾病：C

3、OPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等严重的呼吸肌疲劳、萎缩或无力胸廓畸形、胸部外伤或胸部手术后心脏疾病、心肺复苏指征与禁忌上机时机的把握呼吸衰竭一般治疗方法无效呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍PaO2<50mmHg，尤其是充分吸氧后仍<50mmHgPaCO2进行性升高，pH动态下降指征与禁忌慢性阻塞性肺疾病（COPD）呼吸或心跳停止意识障碍pH<7.20～7.25并有动态下降趋势PaCO2水平仅供参考合理氧疗条件下PaO2<50mmHg痰液量多伴粘稠，且咳痰无力指征与禁忌急性肺损伤/急性呼吸

4、窘迫综合征（ALI/ARDS）呼吸或心跳停止意识障碍FiO2＞50%，PaO2＜60mmHgPaO2急剧下降，增加FiO2反应不佳PaCO2＞45mmHg或pH＜7.3，或存在呼吸肌疲劳指征与禁忌支气管哮喘绝对适应证：心跳呼吸骤停呼吸浅快伴神志障碍相对适应证：PaCO2>45mmHg以前曾气管插管者在使用糖皮质激素的情况下又再发严重哮喘持续状态指征与禁忌急性心源性肺水肿FiO2>50%，PaO2<60mmHg明显CO2潴留/呼酸意识障碍呼吸或心跳停止休克指征与禁忌禁忌症和相对禁忌症肺大疱低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血——在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌

5、症！指征与禁忌上机要点充分估计预后宜早不宜晚严密观察呼吸形式、神志和血气的变化准备好上机所需设备指征与禁忌三、典型病例生理模型的有创通气模式与参数调节呼吸模式分类与选择参数调节常见病种参数调节原则模式分类无/弱自主呼吸自主呼吸渐强较强强自主呼吸定容定压通气模式通气方式医生需要根据患者不同生理状态和临床指标来判断使用何种机械通气策略。模式与参数Shangrila590模式分类无/弱自主呼吸自主呼吸渐强自主呼吸定容A/C(VCV)SIGHV-SIMVP-SIMV+PSVSPONTCPAPPSV定压A/C(PCV)P-SIMVP-SIMV+PSV模式与参数通气模式的选择通气模式的比

6、较：各有优缺点定容通气与定压通气的比较控制通气与辅助通气的比较通气模式选择依据自主呼吸能力“试用原则”——尽量发挥自主呼吸的优势模式与参数呼吸周期肺内压正0负吸气吸气吸气呼气呼气呼气模式与参数呼吸参数机械通气五要素：容量压力流速时间浓度呼吸模式四要素：容量压力流速时间任何一种呼吸模式/方式都是上述四种参数的某种组合2021/10/7V02模式与参数通气目标与参数调节通气目标保证通气和组织氧合血流动力学稳定，减少和防止肺损伤——保持改善人机协调性的意识参数调节原则最低需求（通气与氧合），最低气道压力抓住主要矛盾模式与参数常见病种参数调节原则阻塞性通气功能障碍疾病：COPD，哮喘

7、低通气，慢频率，长呼气模式与参数COPD通气参数调节潮气量（VT）：6－8ml/kg通气频率（F）：12-20次/分吸呼比（I/E）：1/3－1/2模式与参数COPD通气参数：PEEP的调节PEEPi的70～80％控制通气：PEEPi10.5±2.3cmH2OPEEP6－8cmH2O辅助通气：PEEPi7.7±1.4cmH2OPEEP4－6cmH2O模式与参数COPD通气参数：PEEP的调节控制通气：根据平台压的变化来反馈调节辅助通气：根据自主呼吸与呼吸机的同步情况模式与参数支气管哮喘机械通气策略低通气