无创正压通气临床应用

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1、无创通气的临床应用景德镇第二人民医院呼吸科江兴玉PaiABetal.AdvancesinChronicKidneyDisease,Vol13,No3(July),2006:pp259-270*维持合适的通气（排出CO2）*减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧*改善肺的氧合机械通气的目的（为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间）人工通气的方法无创通气经口气管插管经鼻气管插管气管切开人工通气的发展史1928：铁肺1930s－50s：便移型、包埋型、胸甲型、腹带、摇动床1950－：有创通气（麻醉→临床）1960s：夜间通气（接口器、面罩）：神经肌肉疾病1980早期：CPAP治疗OSA1

2、980后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭无需插管(避免相应的并发症)避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机无创通气的优点(Ambrosino1996)无创正压通气的主要目的（急性）减少插管需要减轻呼吸肌肉负荷（RR，气促，舒适）改善通气/氧合缩短ICU停留/住院时间减少死亡率NPPV治疗慢性呼衰的目的改善症状、睡眠改善生活质量减少急性加重延长生命*胸外负压通气*无创正压通气*摇动床和气压带*膈肌起搏无创通气的模式(无需气管插管或切开的机械通气)无创胸外通气法最早的通气方法胸外负压通气的类型

3、：*铁肺/便移肺*包埋型肺/防水衣型肺*胸甲肺无创正压通气目前最常用的方法效果明确，可用于较严重的病人操作简易和依从性较好NPPV的基本操作程序1.患者的评估:适应症和禁忌症2.选择治疗场所和监护的强度3.病人的教育4.患者的体位：常用半卧位(30～45度)5. 选择和试配带合适的连接器6.  选择呼吸机7. 开动呼吸机、参数的初始化和连接患者8.逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）密切的监护(漏气、咳痰等)治疗l一4h后评估疗效决定治疗的时间和疗程12.监控和防治并发症和不良反应13.辅助治疗（湿化，雾化等）NPPV的应用环境操作环境：实施NPPV的场所（IC

4、U、普通病房）应具有一定的监护条件，至少包括基本生命体征、血气分析和经皮血氧饱和度的监测。操作人员培训：（医生，呼吸治疗师，护士）：了解NPPV的基础知识，适应症，禁忌症，操作方法，监护等。患者及家属培训：见后。NPPV的应用设备连接方式：鼻罩、口鼻面罩等。呼吸机：大型多功能呼吸机、便携式无创呼吸机。附属装置：呼气阀（侧孔阀、静音阀、平台阀）、过滤器、测压管。问题关于NPPV不正确的是A清除分泌物困难B通气保障较高C不能用镇静药物D容易脱机E同步触发较差NPPV的总体应用指征疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。有需要辅助通气的指标：(1)中至重度的呼吸困难

5、，表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率>24次／rnin，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次／min)；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；(2)血气异常[pH值<7．35，PaC02>45millHg(1mmHg=0．133kPa)，或氧合指数<200rnmHg(氧合指数：动脉血氧分压／吸入氧浓度)]。排除有应用NPPV的禁忌证。无创正压通气的临床切入点有创通气撤机(稳定后)无创正压通气早期呼吸衰竭疾病进展或急性发作严重呼吸衰竭NPPV在不同疾病中的应用1.AECOPD2.稳定期COPD3.心源性肺水肿4.免疫功能受损合并呼吸衰竭5.支气管哮喘急性严重发作6.NPP

6、V辅助撤机7.辅助纤维支气管镜检查8.手术后呼吸衰竭9.肺炎10.ALI/ARDS11.胸廓畸形或神经肌肉疾病12.胸部创伤13.拒绝气管插管的呼吸衰竭14.其他疾病(一)AECOPD1.NPPV是AECOPD的常规治疗手段[A级]。2.轻度呼吸性酸中毒(pH值≥7.35)还存在争论。3.中度呼吸性酸中毒(pH值为7．25—7．35)研究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间。4.重度呼吸性酸中毒(pH值<7．25)治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间(1～2h)试用。(二)稳定期COPD(1)伴有

7、乏力、呼吸困难、嗜睡等症状。(2)气体交换异常：PaCO：≥55mmHg或在低流量给氧情况下PaC02为50一55mmHg，伴有夜间SaO2<88％的累计时问占监测时间的10％以上。(3)对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。通常治疗2个月后重新评价，如果依从性好(>4h／d)且治疗有效则继续应用(C级)。。(三)心源性肺水肿1.NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状。改善心功能，降低气管插管率和病死率[A级]。2.首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaC02>45mmHg的患者。3.目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风