有创机械通气的临床应用进展

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1、有创机械通气的临床应用进展中南大学湘雅二医院呼吸科罗红机械通气的作用改善通气改善换气缓解呼吸肌疲劳改善呼吸道分泌物引流在抢救病人生命时，非如此则不能进行其他有效的治疗！机械通气副作用诱发肺损伤增大肺循环阻力，减少回心血流量，抑制心功能机械通气的目的改善气体交换减轻或代替过重的呼吸肌负荷预防和避免通气机相关的并发症在此同时维持生命，为原发病的治疗提供时机主要研究进展和热点问题(1)对呼吸衰竭的病理生理机制有了更加深入的了解，改变了以往传统的机械通气治疗方式，从而减少了并发症的发生，提高了治愈率(2)无创正压通气技术临床应用日趋广泛，适应症不断扩

2、大，使许多急慢性呼吸衰竭患者避免了气管插管(3)机械通气监护技术进展迅速，呼吸力学、无创血气、影像学等技术手段的进步，使在呼吸力学指导下的个体化通气治疗成为可能，肺保护通气策略更受提倡(4)新的机械通气模式和机械通气辅助措施的临床应用研究不断深入，为呼吸衰竭的治疗开辟了新的途径正常肺通气P－V曲线UIPNLIPFRCPV陡直段的特性压力和容积的变化呈线性关系容积显著增大、压力轻度升高人工气道机械通气气压伤发生的机会少对循环功能的抑制轻呼吸做功少面罩机械通气动态死腔小漏气少胃涨气的机会少陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量是自主呼吸和机械通气的适

3、宜部位高位平坦段的特性压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系容积轻度升高、压力显著增大人工气道机械通气气压伤发生的机会显著最多对循环功能的抑制作用显著增强呼吸做功显著增加面罩机械通气动态死腔大漏气多胃涨气的机会多避免在此位置进行机械通气正常肺陡直段的容量TLC=5000mlFRC=5000×40%=2000mlUIP=5000×90%=4500mlUIP-FRC=2500ml正常肺P-V曲线的特点两段一点陡直段、高位平坦段和高位拐点陡直段容积超过2000ml提倡大潮气量通气或常规潮气量+PEEPPEEP=3~5cmH2O阻塞性肺疾病通气COPD

4、病理改变的主要特点肺组织过度充气气道陷闭COPDP－V曲线UIPCOPDNPEEPiFRCCOPD高位拐点的特点压力不变容积增大COPD呼吸衰竭患者FRC的特点容积>67%TLC存在PEEPi气道阻力显著增加COPDP-V曲线的特点两段一点陡直段的容积显著减小存在PEEPiCOPD呼吸衰竭患者陡直段的容积TLC=5500mlFRC>5500×67%>3700mlUIP=5000mlUIP-FRC<1300ml重者仅300~400mlAsthma病理改变的主要特点肺组织过度充气气道阻塞AsthmaP－V曲线FRCPEEPiUIPAsthmaNA

5、sthma高位拐点的特点压力不变容积不变Asthma呼吸衰竭患者FRC的特点容积>67%TLC存在高水平PEEPi气道阻力显著增加AsthmaP-V曲线的特点两段一点陡直段的容积显著减小存在较高PEEPi气道陷闭或阻塞的效应肺泡内压分布不均肺泡内气体分布不均呼吸困难、三凹征、呼吸功增加人机同步不良正常人自主呼吸的同步气流的产生与胸腔负压的变化几乎同步胸腔负压吸呼气流气流阻塞患者自主呼吸时的同步气流的产生明显落后于胸腔负压的下降胸腔负压吸呼气流同步时间呼吸肌做功增加人机同步不良正常：PEEPi＝0额外呼吸功＝0额外同步时间＝0陷闭或阻塞：PE

6、EPi>0额外呼吸功>0额外同步时间>0PEEPi的产生机制和处理气道陷闭气道阻塞PEEPi=10PEEPi=10下游气道等压点上游气道肺泡下游气道阻塞区上游气道肺泡对气道阻塞性疾病病理生理机制的认识几乎所有的重症COPD和哮喘患者都存在PEEPi,其呈动态演变过程，需经常评估和测量其变化产生的原因：动态肺过度充气内源性PEEP(Auto-PEEP)下一个呼吸在病人前一呼气结束前开始，因此产生肺泡正压；COPD常常呼气时间延长，如果呼吸速率快将诱发auto-PEEP,动态膨胀增加呼吸做功增加，低血压，低V/Q匹配（增加死腔PaCO2增加）

7、，不能触发下一个呼吸。机械通气时肺动态过度充气主要原因气道阻力增加潮气量过大呼吸频率过快，呼气时间相对缩短COPD患者存在肺弹性纤维的破坏，呼气时小气道闭缩PEEPi对机体产生的不良影响胸内压增高，静脉回心血量减少，造成低血压和气压伤增加呼吸功PEEPi的临床迹象不能解释的心动过速、低血压患者触发每次呼吸非常费力患者的吸气努力并非每次都能触发呼吸机下一次吸气开始时呼气仍在进行压力流速图形显示异常，呼气末曲线不能回到零位PEEPi或肺动态过度充气的检查方法呼气末阻断气流法FRC以上的肺过度充气程度可通过测定吸气末肺容积来反映食道内压测定PEEP

8、i的处理减少VT延长呼气时间（绝对延长，仅仅调节I:E不够）高流速通气应用支气管扩张剂换用较粗的气管插管加小于PEEPi的外源性PEEP总之降低PEEPi最重要的手