机械通气临床应用进展

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1、机械通气临床应用进展　　广州呼吸疾病研究所陈荣昌　　新通气模式及其特点　　新通气模式包括以提高人机同步性为主的容量辅助（VS）、适应性支持通气(ASV)、按比例辅助通气（PAV）模式，主要改善氧合功能的水平气道内正压（BiPAP）和气道压力释放通气（APRV）模式。　　新模式不仅能达到更好的人机同步性，改善肺氧合功能，同时能使呼吸机的应用更简易安全。　　容量辅助工作方式具有常频机械通气（CMV）和压力支持（PSV）的特点。设定目标潮气量、分钟通气量和频率，吸气压力自动调至能保证潮气量的最低水平。其优点

2、是能保证潮气量、分钟通气量、吸气流量足够可变，同步性好。缺点是过度通气，呼吸不规律时潮气量不能保证，吸气时间和目标潮气量需要合理设定。　　适应性支持通气一种结合容积和压力两种控制模式优点的全自动通气模式。其优点是CMV-SIMV-SPONT模式切换完全由呼吸机自动切换，无需人工变动；患者始终处于最佳呼吸状态，所作呼吸功最小；气道压力始终处于安全范围，避免容积伤发生；可避免呼吸浅快或窒息发生。　　按比例辅助通气气道压与患者吸气努力成比例，对患者呼吸起放大作用。流量足够可变，无固定吸气时间或潮气量。其优点

3、是同步性好；允许呼吸形式变化，流量足够可变。缺点是通气量不能保证，受漏气干扰；推算的气道阻力、弹性阻力和吸气努力可能有误。　　气道压力释放通气较持续气道正压（CPAP）增加了肺泡通气，而较CMV+呼气末正压（PEEP）显著降低了气道峰压。自主呼吸与同步呼吸并存可增加患者舒适程度、人－机同步性及血流动力学稳定性。　　机械通气的肺保护策略　　机械通气本身可能加重肺损伤，主要有气压伤与生物伤。临床研究表明，限制潮气量、降低气道压力、增加PEEP可减少机械通气相关肺损伤。　　肺保护策略具体包括：小-中潮气量（

4、4～8ml/kg），间歇肺复张手法，容许性高碳酸血症，限制气道峰压、保持平台压≤35cmH2O，调节适当的PEEP水平，选择合适的通气方式。　　然而，肺保护通气策略应用时机如何掌握，是否所有患者均从中受益，如何选择合理的PEEP、肺复张手法，这些问题仍值得商榷。　　无创正压通气　　近十余年，无创正压通气（NIPPV）成为呼吸内科和危重监护医学的重要研究课题，从应用方法学、作用机制和临床应用等方面均有很大进展。　　目前NIPPV治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的临床作用得到证实，其应用范畴也

5、不断扩展。加拿大一项三级医院调查显示，从治疗病种分布、开展NIPPV的地点及申请NIPPV治疗的医师专业分布来看，NIPPV已广泛用于多种病因导致的呼吸衰竭。　　NIPPV研究方向包括如何合理选择有创与无创通气（指征、成败预测等）、更完善的连接方法、更完善的无创专用呼吸机、多元化通气模式、针对不同基础疾病的应用指征和流程、规范和科学的操作流程。　　熟练掌握NIPPV临床应用程序和技巧包括创建合适的工作/监护条件、掌握适应证和禁忌证、建立医患沟通、合理体位(头高30度以上）、正确选择和试配戴合适的连接器

6、及呼吸机、正确开动和连接呼吸机、参数初始化、逐渐增加辅助通气压力和容量、严密监护、疗效判断和适时无创－有创撤换、及时防治并发症和不良反应、适当辅助治疗（湿化、排痰等），以上对提高NIPPV临床疗效具有重要意义。 　　细菌耐药与抗生素合理应用　　复旦大学中山医院呼吸病研究所何礼贤　　细菌耐药是抗感染治疗面临的严峻问题，除耐药基因突变与转移外，耐药菌亚群的抗生素筛选（抗生素选择性压力）是主要原因之一。　　抗生素不合理使用是造成选择性压力、耐药率上升的重要原因。为此，应在合理使用抗生素的基础上，实施“优化抗

7、菌治疗”。　　所谓“优化抗菌治疗”，是指对有指征的患者，根据不同病情，结合当地药敏资料，优化抗菌药物并设计治疗方案，以最大限度杀灭致病菌，获取最佳疗效，避免和防止耐药，节约医疗费用。　　优化抗菌治疗策略包括降阶梯治疗、短程治疗及联合治疗等。　　降阶梯治疗这是近年提出的一种治疗严重细菌感染的治疗策略。该策略包括两个阶段：第一阶段，开始抗感染治疗即选用单一、广谱、强效抗生素，以尽量覆盖可能导致感染的病菌，目的在于防止患者病情迅速恶化和器官功能障碍，缩短住院时间，避免产生细菌耐药；第二阶段，48～72小时后

8、，根据微生物学检查和药敏结果调整抗生素，降级用相对窄谱的抗菌方案，使之更有针对性，减少耐药发生，并优化治疗成本效益比。　　降阶梯治疗应避免：①认识和执行力度不足，认为违背“抗生素合理使用原则”；②过度治疗，过度覆盖，不敢降级。　　短程治疗施拉格（Schrag）等研究表明：短程大剂量抗生素治疗可减少耐药菌传播。　　联合治疗韦斯坦（Weistein）等研究表明，对于低危难治性革兰阴性菌（GNB）感染，单药与联合治疗结果相似；对于高危难治性GNB，联合治疗可获