内科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第21期

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1、内科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第21期问题索引：一、【问题】炎症性肠病的病因与发病机制有哪些？二、【问题】请讲解一下炎症性肠病的病理？三、【问题】炎症性肠病的如何诊断？具体解答：一、【问题】炎症性肠病的病因与发病机制有哪些？炎症性肠病的病因与发病机制迄今尚未明确，可能与免疫、遗传、感染和精神等因索冇关，随着免疫学研究的不断深入，许多证据表明炎症性肠病是一种自身免疫性疾病，精神因素可能为发病的诱发因素。（一）免疫因素本病为多种促发因素作用于易感者，激发肠黏膜发生亢进的免疫炎性反应。与免疫功能异常有关的依据：（1）临床表现

2、：应用激索或免疫抑制剂治疗病情可得以缓解；伴冇于免疫功能异常有关的肠外表现。（2）应用免疫技术制作成功实验动物模型。（3）病变组织屮可见到中性粒细胞、浆细胞、巨噬细胞及淋巴细胞浸润，这些效应细胞可释出抗体、细胞因了和炎性介质。（4）血清中冇非特异性抗结肠黏膜抗体。（5）结肠黏膜固有层有IgM、补体及纤维蛋白原沉积的免疫复合物。细胞因子包描口细胞介素、干扰素Y、肿瘤坏死因子等参与炎症性肠病的致病。细胞因子是蛋白性介质，由参与免疫反应的效应细胞产生，对组织具冇破坏作用。炎性介质包括前列腺素（PG）、白细胞三烯（LT）、血栓素（TXA

3、）、组胺等可导致组织炎性反应，被细胞因子激活产生自身放大作用网络，影响黏膜上皮细胞再生及血流量。活性氧细胞膜磷脂质过氧化和氧自由基产生过多，导致结肠上皮细胞损伤。（-）遗传因素家族性发病，发病与种族关系密切，组织相容抗原（1ILA）基因与炎症性肠病的发病相关。（三）感染因素临床表现酷似细菌性痢疾，肠道细菌计数高于普通人群。冇研究提示溃疡性结肠炎可能与肠道正常菌丛免疫耐受缺失有关。（四）精神因素一般认为是诱发本病发作的诱因。二、【问题】请讲解一下炎症性肠病的病理？（-）克罗恩病病变分布呈节段性、跳跃式，自肠管近段向远段发展。病变早

4、期受累肠管呈黏膜充血、水肿，随病变的发展出现裂隙状纵行溃疡，可深达肌层。有时可见散在的炎性息肉，黏膜呈铺路石或卵石样改变。晚期由于肠壁肉芽肿性病变及纤维组织增生可使肠壁增厚，肠腔狭窄。溃疡穿孔可引起局部脓肿，形成内痿或外痿。病理组织学典型表现为非十酪样肉芽肿。（-）溃疡性结肠炎1、病变分布病变呈连续性弥漫性分布，多位于直肠和乙状结肠，病变多从直肠开始，逐渐向乙状结肠、降结肠蔓延，少数可累及全结肠。2、形态学病变早期黏膜呈弥漫性充血、水肿、质地变脆，呈颗粒状，伴灶性出血。继而冇黏膜溃疡形成。溃疡特点：①比较表浅；②大小不一；③形状

5、各异;④分布不均。溃疡表面覆盖有黏液脓性分泌物。病变晚期可见假息肉形成，肠腔变窄，结肠袋消失。3、病理组织学改变黏膜及黏膜下层慢性炎性改变，杯状细胞减少，隐窝脓肿形成。晚期可见炎性息肉。三、【问题】炎症性肠病的如何诊断？【解答】（-）克罗恩病诊断（成都会议诊断标准）1•临床表现慢性起病，反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻，可伴冇腹部肿块,肠痿和肛门病变，以及发热，贫血、体重下降、发育迟缓等全身症状。阳性家族史有助于诊断。2.影像学检查根据临床表现确定作顿剂小肠造影或顿剂灌肠，必要吋结合进行。可见多发性、节段性炎症伴肠管僵硕、狭窄，

6、黏膜裂隙状溃疡、痿管、假息肉形成及鹅卵石样改变等。B型超声、CT、磁共振（MRI）可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿等。3、内镜可见节段性、非对称性的黏膜炎症、纵行货阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可有肠腔狭窄和肠壁僵硕等，病变呈跳跃式分布。超声内镜有助于确定范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。4、活检可见裂隙状溃疡、结节病肉芽肿、固有膜底部和黏膜卜•层淋巴细胞聚集而隐窝结构正常，杯状细胞减少，固冇膜中量炎性细胞浸润及黏膜下层壇宽。5、切除标木可见肠管局限性病变、跳跃式损害、鹅卵石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硕等特征，镜下除以上病变外，更可见透

7、壁性炎症、肠壁水肿、纤维化以及系膜脂肪包绕病变肠段等改变，局部淋巴结亦可冇肉芽肿形成。（-）溃疡性结肠炎诊断（成都会议诊断标准）1、临床表现冇持续或反复发作的腹泻，黏液脓血便伴腹泻、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。2、结肠镜检查病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。变现为：（1）黏膜血管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着：亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状。（2）病变明显处口J见弥漫性多发糜烂或溃疡。（3）慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。3、锁剂灌肠

8、检查主要改变（1）黏膜粗乱及（或）颗粒样改变。（2）肠道边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损。（3）肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。4、黏膜病理学检查有活动期与缓解期的不同表现。（1）活动期1）固有膜内弥漫性慢性炎性细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。2）隐