内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第34期

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1、内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第34期问题索引:问题】癫痫的概念和发病机制？二、【问题】癲痫的国际分类和临床表现？三、【问题】癫痫的诊断和鉴别诊断？四、【问题】癫痫的治疗要点？具体解答：一、【问题】癫痫的概念和发病机制？【解答】概念和发病机制癫痫是一组反复发作的大脑神经元异常放电所致的暂时性脑功能失常的慢性疾病。依照有关神经元的部位和放电扩散范围，功能失常可能表现为运动、感觉、意识、行为、&主神经等不同障碍，或兼而有之。每次发作或每种发作称为痫性发作（seizure）o发病机制：非常复杂，至今尚不完全明确。二、【问题】癫痫的国际分类和临床表现？【解答】国际分类和临床表现依照

2、病因可分为三大类：（一）特发性癫痫这类病人脑部并无可解释症状的结构变化或代谢异常，而和遗传因素有密切关系。（二）症状性癫痫多种脑部病损和代谢障碍所致，括以下几方面：1.先天性疾病遗传性代谢障碍、脑畸形、先天性脑积水、染色体异常等。2.产前和围产期疾病产伤、脑挫伤、出血等。3.高热惊厥后遗症4.外伤顾脑损伤。5.炎性各种细菌性脑膜炎、病毒性脑炎，脑寄生虫病感染等。各种自身免疫性疾病伴随脑损害和中枢神经系统炎性脱髓鞘性疾病。6.中毒铅、汞、一氧化碳、乙醇中毒，全身性疾病如妊高症、尿毒症等。7.颅内肿瘤8.脑血管疾病1.营养、代谢性疾病佝偻病、低血糖、糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能

3、减退和维生素b6缺乏症等。2.变性病阿尔茨海默病、Lewy小体病和皮克病等。（三）隐源性癫痫临床表现为症状性癫痫，但现奋检查手段不能发现明确的病因。三、【问题】癫痫的诊断和鉴别诊断？【解答】诊断要点（一）首先要确定是否为癫痫1.病史详细又准确的病史是诊断的主要依据，当病人不能诉述发作经过时，需向目睹者仔细了解发作全过程。括当时环境，发作时程，发作时姿态、面色、声音，有无肢体抽搐及其大致顺序。了解发作时有无意识丧失对诊断全面性强直-阵挛发作非常关键，间接依据是舌咬伤、尿失禁。2.脑电图检查对诊断有很大帮助，尤其结合多种激发方法，如过度换气、闪光刺激，以及特殊电极如蝶骨电极等，约80%病

4、人中发现异常。诊断仍需结合临床现象考虑。（二）其次是判断癫痫的类型主耍依据患者临床表现区分，首先确定是部分性还是全身性发作，而后结合脑电图结果进一步确定患荞的发作类型。（三）判断癫痫的病因1.区别特发性和症状性癫痫主要综合考虑特发性癫痫的依据，例如：家族史，发病年龄，发作现象，脑电图记录以及体征等。2.鉴别脑部和全身性疾病对症状性癫痫，先需排除代谢性疾病，如低血糖症、低血钙症、氨基酸尿症。3.探讨脑部疾病性质体检屮芯发现局限性神经系统定位体征和视盘水肿等，应进一步做头部CT/MRT、脑血管造影等检查，明确病因。鉴别诊断1.全面性强直-阵挛发作应注意与癔症性抽搐鉴别。2.失神发作应与晕

5、厥相鉴别。3.儿童癫痫和热性惊敝鉴别。四、【问题】癫痫的治疗要点？【解答】治疗要点（一）预防措施预防各种致病因素，如产伤和颅脑外伤，以及多种涉及脑部的感染性疾病等。（二）病因治疗低血糖、低血钙等代谢紊乱者针对病因治疗。颅内占位病变应考虑手术治疗。（三）对症治疗一旦癫痫诊断成立而又无对因治疗的指征，即需进行药物治疗加以控制。常规用药原则是按发作类型用药，长期和规则用药以达到有效的稳态血药物浓度。对发作频繁、难以控制者，不强求完全控制。1.药物的选择依据痫性发作的类型，①失神发作首选乙琥胺、丙戊酸、拉莫三嗪；②青少年肌阵挛癫痫首选丙戊酸钠、拉莫三嗪，二线药物为左乙拉丙坦、氯硝西泮；③部分

6、性发作：成人首选卡马西平、苯妥英钠；儿童首选奥卡西平；老人首选加巴喷丁、拉莫三嗪。④全而强直-阵挛发作：卡马西平、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪。2.药物剂量U服药量均自低限开始，如不能控制发作，再逐渐增加。3.单药治疗优先使用单一首选药物，如果一种药物达到有效血浓度而效果不明显，或因副作用而不能继续应用，则应撤下，改用次选药物。4.合并用药单药治疗有效但不能完全控制发作，或确诊为难治性癫痫的病例，或多种发作类型者可考虑合并用药。需避免使用两种化学结构类似，毒副作用相似的药物。5.服用方法每日总量一般均分数次服用。苯妥英钠有强碱性，宜在饭后服用。对于发作多在夜间和清晨的病人，用药可集中在

7、下午和入睡前。6.副作用整个治疗期间，应注意药物副作用，给药前需作血、尿常规及肝、肾功能检查，以备对照。以后除定期体检外，每月复查血象，每季度作生化检查。7.治疗终止全面性强直-阵挛发作和单纯部分性发作，在完全控制4〜5年后，失神发作在完全控制6个月后，复查EEG正常，可以考虑终止治疗。停药必须缓慢减量。病程越长，剂量越大，用药越多，停药越需缓慢。复杂部分性发作很少能完全按制，即使能按制，也需长期小剂量维持。1.癫痫持续状态治疗如患者出现全面强直阵挛性发作