内科主治医师考试《答疑周刊》2018年第33期

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1、24小时客服电话：010-82311666　免费咨询热线：4006501888内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第33期问题索引：一、【问题】慢性肾功能不全非透析疗法的内容和原则？二、【问题】慢性肾功能不全的透析指征？三、【问题】血液透析、腹膜透析、CCRT？具体解答：一、【问题】慢性肾功能不全非透析疗法的内容和原则？【解答】非透析疗法的内容和原则（一）早期防治对策和措施具体防治措施主要有：1.及时、有效地控制高血压目前认为CKD患者血压控制目标需在130/80mmHg以下。2.ACEI和ARB的独特作用。3.严格控制血糖使糖尿病患者空腹血糖控制5.0〜7.2mmol/L

2、（睡前6.1〜8.3mmol/L），糖化血红蛋白（HbAlc）＜7%，可延缓患者CKD进展。4.控制蛋白尿将蛋白尿控制在＜0.5g/24h，或明显减轻微量白蛋白尿。5.其他积极纠正贫血、应用他汀类降脂药、戒烟等。（二）营养治疗非糖尿病肾病患者在CKD1〜2期推荐蛋白入量0.8g/（kg•d），从CKD3期起应推荐蛋白入量0.6g/（kg•d）。糖尿病肾病患者从出现显性蛋白尿起推荐蛋白入量0.8g/（kg•d），一旦出现GFR下降，蛋白入量需至0.6g/（kg•d）以下，其中，约50%的蛋白为高生物价蛋白为主。摄入足量热量，一般为125.6〜146.5kJ/kg[30〜35kca

3、l/（kg•d）]，磷摄入量一般应＜600〜800mg/d。（三）CRF的药物治疗1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱（1）纠正代谢性酸中毒:主要为口服碳酸氢钠，轻者1.5〜3.0g/d即可；中、重度患者3〜15g/d，必要时可静脉输入。（2）水钠紊乱的防治:适当限制钠摄入量，一般氯化钠摄入量应不超过6〜8g/d。有明显水肿、高血压者，钠摄入量一般说来2〜3g/d。（3）高钾血症的防治:当GFR＜25ml/min时，即应适当限制钾的摄入。当-3-　　　　24小时客服电话：010-82311666　免费咨询热线：4006501888GFR＜10ml/min或血清钾水平＞5.5mmol/

4、L时，则应更严格地限制钾摄入。对已有高钾血症的患者，还应采取更积极的措施。2.高血压的治疗透析前血压应＜130/80mmHg，但维持透析患者血压一般不超过140/90mmHg。3.贫血的治疗和rHuEPO的应用如排除失血等因素，Hb＜100g/L可开始应用rHuEPO治疗。在应用rHuEPO时，应同时重视补充铁剂。4.低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良的治疗GFR＜30ml/min时，除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服。对明显高磷血症2.26mmol/L或血清钙浓度升高者，则应暂停应用钙剂。对明显低钙血症患者，可口服1，25（OH）2D3（骨化三醇）0.25μg/d。连服2〜4

5、周；如血钙和症状无改善，可将用量增加至0.5μg/d；对血钙不低者，则宜隔日口服0.25μg。凡口服骨化三醇患者，使透析前患者血iPTH（全段甲状旁腺激素）保持在35〜110pg/ml；维持性透析血iPTH保持在150〜300pg/ml。5.防治感染抗生素的选择和应用原则，与一般感染相同，唯剂量需要根据GFR水平调整，应选用肾毒性最小的药物。6.高脂血症的治疗对维持透析患者，高脂血症的标准宜放宽，血胆固醇水平保持在6.5〜7.8mmol/L，血甘油三酯水平保持在1.7〜2.3mmol/L为好。二、【问题】慢性肾功能不全的透析指征？【解答】透析指征当CKD患者GFR在20ml/m

6、in即可开始透析前准备。当GFR在15〜20ml/min时如果出现难以纠正的容量负荷过多或肺水肿、加速性或顽固性高血压、心包炎、持续而明显的恶心与呕吐、持续进展的尿毒症性脑病或神经病变症状时可开始肾脏替代治疗。当GFR＜15ml/min时可给予肾脏替代治疗。三、【问题】血液透析、腹膜透析、CCRT？【解答】血液透析、腹膜透析、CRRT（一）血液透析血液透析（hemodidysis，HD）是其利用半透膜原理，通过溶质交换清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，同时清除过多的液体。溶质清除主要依靠弥散，另一种方式是对流。-3-　　　　24小时客服电话：010-82311666　

7、免费咨询热线：4006501888血液透析还可用于急性药物或毒物中毒。此外，还可应用于难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救，严重水、电解质、酸碱平衡紊乱等。一般每周3次，每次4〜6小时，需调整透析剂量以达到透析充分。（二）腹膜透析腹膜透析（peritonealdialysis，PD）是利用患者自身腹膜为半透膜的特点，通过向腹腔内灌注透析液，实现血液与透析液之间溶质交换以清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，同时清除过多的液体。腹膜对溶质的转运主要通过弥散方式，对水分的清除主要通过超滤