健康评估_基础医学_医药卫生_专业资料

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1、原创日期:修订日期:健康记录调查表木调查农中包含的所有问题均为绝密信息.它们将成为您的病历的一部分。姓名（姓氏.幺字八□男口女出生日期：婚姻状况：口单身□有伴侣□□•婚□分居□离异口丧偶前任医生或转诊医牛：上次体检日期：个人健康记录儿童期疾病：□麻疹口腮腺炎口风疹口水痘口风湿热口小儿麻痹症免疫接种和日期：□破伤风□肺炎□肝炎□水疸□流行性感冒□MMR麻疼、腮腺炎、风疼列岀其他医生诊断出的所有医学问题手术年份原因医院其他住院治疗年份原因医院是否曾接受过输血？□是否列出您的处方药和非处方药，如维生素和吸入器列举药物名称含量服药频率药物过敏列举药物名称您的反应卫生习惯和个人安全此调件表中包

2、含的所有问题都是选答的，它们将被严格保密。■食饮□否□是否高中低□低□因PF咖无口□咖啡茶酒是□否□否□是否是□□?倾暴b4有否是是否□否□■烟是□否-茄雪□4/-斗烟抽□天-草>

3、□天tl/-烟香□品□否□是否性性生活是否频繁？□是□否如果是，您是否在试图怀孕？是否如果不是在试图怀孕，请列出使用的避孕方法：性生活时是否有任何不适？是否与人类免疫缺陷病毒（HIV）有关的疾病（如AIDS）已成为一个主耍的公共健康问题。导致这种疾病的风险因索包括使用静脉注射毒品以及没有保护的性行为。您愿怠同您的供养人谈论这种疾病的风険吗？□是□否个人安全是否独自生活？□是否是否经常摔倒？口是□否是否出现

4、过视力或听力下降问题？是否是否有预立指示和/或生前遗嘱？□是□否是否需要有关准备它们的信息？是否身体虐待和/或粘神虐待也已经成为这个国家的主要公共健康问题。这通常表现为口头威胁行为或者实际的身体虐待或性虐待。您愿隐与您的供养者讨论这个问题吗？□是□否家庭健康记录年龄重大健康问题年龄重大健康问题父亲孩子母亲兄弟姐妹男女□□□男□女男女□□外祖母母系□男□女外祖父母系男女□口祖母父系□男□女祖父父系心理健康女性问题月经初潮年龄：戢后一次月经的日期：经期间隔天是否出现过月经过多、失调、滴血、病经或分泌物过多？□是否怀孕次数活产次数是否怀孕了或者在用母乳喂养？是否是否接受过子宫扩张刮除术（D

5、&C）、子宫切除术或剖腹产手术？□是□否去年是否有过尿道、膀胱或肾脏感染？是否是否有血尿？□是□否是否岀现过小便失禁？是否夜间是否出现潮热或盗汗？□是□否在月经期间或前后是否有过经期紧张、痛经、肿胀、月经不调或其他症状？是否是否有过乳房胀病、乳房肿块或乳头溢液？□是□否上次哪天做的乳头和直肠检查？男性问题夜里是否经常起來小便？□是□否如果是，次数为小便时是否有痛感或灼烧感？□是□否是否有血尿？是否是否感到阴茎中有具有灼烧感的分泌物排出？□是□否是否排尿无力？是否过去的12个月中是否有过任何肾、膀胱或前列腺感染？□是□否是否无法将膀胱彻底排空？是否是否勃起或射梢有困难？□是□否是否出现

6、睾丸疼病或肿胀？是否上次哪天做的前列腺和直肠检查?其他问题检代并确定您的以下部位是否出现或者曾经出现过任何明显的症状，并简耍说明。□皮肤胸部/心脏最近的变化发生在：□头/颈□背部□体重耳肠内梢神状态□缺□膀胱□入睡能力喉肠其他疼痛/不适：□肺□血液循环