急性心衰的治疗-课件，幻灯，PPT

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1、急性心衰的治疗杭州市第一人民医院李佩璋急性心力衰竭的定义急性心力衰竭是由于各种致病因素引起心脏急性病变，使心肌收缩和（或）舒张功能迅速发生障碍，心输出量显著、急骤减少，导致组织灌注不足和急性淤血的一组临床综合征。严重时可发生晕厥或心源性休克。急性心力衰竭可分急性左心衰竭和急性右心衰竭，临床上以急性左心衰竭较常见。急性心力衰竭的常见病因急性广泛性心肌梗塞急性心肌严重损伤急性瓣膜返流急性心脏排血或充盈受阻高血压危象等急性右心衰竭可由急性右室心肌梗塞、大块肺栓塞及乏氏窦瘤破裂所致。急性心力衰竭的常见诱因感染

2、心律失常水电解质紊乱钠盐摄入过多、输液过多过速等。体力过劳、精神压力过重、情绪激动等。心脏负荷加重如妊娠、分娩等。治疗不当如洋地黄过量或中毒、心律平等抗心律失常药物用量不当等。急性左心衰竭的临床表现症状呼吸困难咳嗽其他患者常极度烦躁不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、口唇及肢端紫绀，部分病人可出现休克甚至昏厥。急性左心衰竭的临床表现体征强迫坐位呼吸。听诊时两肺满布湿罗音和哮鸣音。心脏听诊有舒张期奔马律。实验室检查X线胸片显示上肺静脉充盈、肺门血管模糊不清、肺纹理增粗和肺小叶间隔增厚，左心室可增大。急性心

3、包积液时呈烧瓶状心。急性右心衰竭的临床表现症状当大块或多发性肺栓塞时，病人常突然感呼吸困难、胸闷、心悸和窒息感，可有剧烈咳嗽或咳暗红色或鲜血痰。可有中度发热、胸痛。严重时，患者烦躁、焦虑、出冷汗、恶心、呕吐、昏厥、血压急剧下降甚至休克，大小便失禁，乏氏窦瘤破裂时，病人可突觉心悸、胸痛或胸部不适、气喘、咳嗽，并觉左胸出现震颤。急性右心衰竭的临床表现体征紫绀肺动脉瓣区第二心音亢进舒张压降低，脉压增宽水冲脉和毛细血管搏动。急性右心衰竭的临床表现辅助检查大块肺梗塞时，X线示肺部出现肺下叶卵圆形或三角形浸润阴影，

4、其底部连及胸膜，亦可有胸腔积液阴影。心电图常示电轴显著右偏，极度顺钟向转位和右束支传导阻滞，Ⅰ导联S波深，ST段压低，Ⅲ导联Q波显著和T波倒置，呈SⅠQⅢTⅢ波型，aVF导联T波形态与Ⅲ导联相似，aVR导联R波常增高，心前区导联V1、V2T波倒置，P波高而尖呈肺型P波。急性心力衰竭的诊断临床表现：初步诊断ECG：补充性，非特异CXR：心影大，C/T大，肺淤血ECHO：左室大，收缩运动弱，LVEF低(40%)神经内分泌因子、细胞因子利钠肽(NP)—ANPBNPCNP急性心力衰竭鉴别诊断肺内含PCWP胸部

5、叩诊能否平卧CXRBNP急性心源水↑钝否肺水肿＞400ng/L性肺水肿>18mmHg哮喘气（—）过清音否肺气肿（8mmHg）非心源水（—）钝可肺水肿＜100ng/L性肺水肿（8mmHg）高水平BNP预示严重心血管事件包括死亡发生急性左心衰、肺水肿的急救治疗治疗目标纠正缺O2维持BP和组织灌注降低PCWP→减轻肺水肿增加SV→改善动脉供血治疗原则扩血管、利尿、强心、抗神经内分泌急性左心衰竭的治疗一般处理卧床休息，双腿下垂，以减少静脉回流。高流量吸氧（10—20ml/分钟，纯氧鼻管吸入）。应用酒精吸氧或有机

6、硅消泡剂，可使泡沫的表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。注意保暖。纠正心律失常和休克。纠正酸碱失衡和电解质紊乱。药物机制适应症剂量备注速尿尿钠排泄（降低前负荷）伴随左右心室充盈压增高的容量超负荷静脉注射（剂量是患者在家常规剂量的2倍）；根据尿量调整剂量；添加噻嗪类利尿剂（静脉应用氯噻嗪250-500mg每日1-2次）；或速尿持续静脉滴注（5-0mg/h）；或利尿剂抵抗的重症患者两者联用伴有充血症状的急性失代偿性心力衰竭患者的治疗基石超滤静脉-静脉滤过去除多余水分选择袢利尿剂治疗容量超负荷超滤或血液

7、滤过系统，根据临床评估，血压，体循环容量调整超滤速度硝酸甘油扩张静脉（降低前负荷）扩张冠状动脉（抗缺血）不伴有低血压的容量超负荷，心肌缺血初始每3-5分钟舍下给予硝酸甘油1-2喷（0.3-0.8mg）；改变为持续静脉滴注（局部贴膜）：初始静脉应用10-20ug/min，只要血压允许，每3-5分钟增加5-20ug/min无低血压的急性失代偿性心力衰竭的患者药物机制适应症剂量备注正压通气胸内正压通气（降低前负荷）伴或不伴呼吸困难或低氧的容量超负荷持续气道正压通气5-20cmH2O（有或无双水平气道正压）急性

8、失代偿性心力衰竭的急性呼吸困难患者短期应用（数小时）吗啡扩张静脉（降低前负荷）应用硝酸甘油后的、不伴有低血压的容量超负荷，静脉注射2-4mg无有效性证据；二线用药注意：呼吸抑制血压过低硝普钠扩张动脉（降低后负荷）伴有重度高血压的或血压不低的二尖瓣返流的急性心力衰竭初始持续静脉滴注.3ug/min/kg；迅速滴定到预期血压；最大剂量10ug/min/kg在大部分急性失代偿性心力衰竭的患者通常使用硝酸甘油；硫氰酸盐累积中毒；敏感性低药物机制适应