急性心肌梗死患者的心律失常与猝死

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1、急性心肌梗死患者的心律失常与猝死黄德嘉四川大学华西医院心内科急性心肌梗死患者猝死的主要原因严重心律失常：Ⅲ°AVB，VT，VF心脏破裂急性心梗早期（＜48h）的室性心律失常急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。80%-90%猝死由恶性室性心律失常所致。室颤/室速最常发生在发病4小时之内。随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。急性心梗早期（＜48h）的VT/VF：原发和继发定义：原发性VT/VF：无心衰或心源性休克的临床表现，VT/VF为急性电事件继发性VT/VF：为心衰或心源性休克的并发症，预后极差心梗早期原发性VT/VF发生率作者观察年限VT/VF发生率（%

2、）Madias1986-19898.3Andresen1989-19939.0Brezins1990-19943.6Ruiz-Bailen1995-20004.1Wyman2000以后2.8MABIS（MunichandBerlinInfarctionTrial）研究1265例AMI（＜12hs），48小时内：原发性VF，114例（9.0%）继发性VF，16例（1.3%）Andresenetal.1999原发性VF对远期预后有影响吗？GISSI试验（n=6330）原发VF2936337有无↓↓6个月死亡率3.7%NS2.7%↓↓一年死亡率4.1%NS4.2%在急性心梗早

3、期（＜48h）原发性VF发生率近年来明显下降，与积极的早期干预治疗有关：抗血小板、抗凝、溶栓、PCI原发性VF者住院死亡率增加，但对以后是否发生猝死并无预测价值原发性VT/VF并不是植入ICD的指征急性心肌梗死时严重室性心律失常的治疗心室颤动非同步电击200j，若不成功，再次200～300j，第三次360j如果仍无效，或为无脉搏的VT，可静脉注射胺碘酮-300mg或5mg/kg后，再次电击维持电解质和酸硷平衡，血钾>4mEq/L，血镁>2.0mEq/L不推荐预防性使用利多卡因室性心动过速持续性（>30S）的多形性室速处理同室颤，200~300j除颤持续性单形性室速伴肺

4、水肿，低血压（<90mmHg）或心绞痛应电复律（100j开始）持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血压，静注胺碘酮150mg（10分钟），间隔10~15分钟可重复使用，以后0.5~1mg/分静脉滴注。如果药物治疗无效，电复律（50j开始）在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用静脉β-阻滞剂，急诊PCI,IABP如果心率<60次，QT延长，应安置临时起搏器对室性早搏，二联律或加速性室性自主节律，不使用抗心律失常药IABP和直接PCI在治疗中的重要作用直接PCI与室性心律失常PCI中VT/VF发生率为5-13%，部分为再灌注心律失常.危险因素：糖尿病

5、、高血压、未使用过β-阻滞剂发病早期（＜180分）梗死相关血管血流为TIMI0级PCI中发生VF的临床意义如果无心源性休克，其预后好于发生在院外或入院后发生的VF：可能与导管室抢救条件较好有关PCI中发生的VF不影响PCI的成功率PCI中发生的VF对住院死亡率和一年存活率无影响减少再灌注心律失常的治疗措施腺苷：减轻再灌注损伤，可终止因细胞内Ca2+负荷过重而导致的室速依拉普利氯沙坦心肌梗死后ICD植入的最佳时间DINAMIT试验（ICDearlyafterMI）入选条件年龄18-40岁EF＜0.35心梗后6-40天HRV指标阳性DINAMIT试验结果死因ICD组对照组全

6、因62（7.5%年）58（6.9%年）心律失常12（1.5%年）29（3.5%年）非心律失常50（6.0%年）29（3.5%年）MADIT-II病人（心梗后，EF≤0.3）n=1232过去接受CABG或PCIn=951入选距血运重建时间≤6月n=1307~60月n=414＞60月n=407随访2年死亡危险与血运重建的时间关系（危险比）＜6月7~60月＞60月P全因死亡11.552.590.01心脏死亡11.953.260.009猝死15.966.780.07非猝死10.661.240.56ICD对总死亡率和心脏性猝死的影响总死亡心脏性猝死危险比（95%CI）P危险比（9

7、5%CI）PMADIT-II全组n=12320.70（0.53~0.92）0.010.37（0.23~0.58）＜0.001入选距血运重建时间≤6月（n=130）1.19（0.40~3.54）0.762.01（0.18~22.22）0.57＞6月（n=821）0.64（0.45~0.90）0.010.34（0.19~0.61）＜0.001总结急性心梗早期（<48h）猝死的发生率较高，原发型VT/VF的预后较继发性VT/VF预后好。再灌注治疗时代，VT/VF减少。对早期VT/VF的防治主要依赖于药物，电除颤或复律,PCI、及IABP.作为一