急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗-中国专家共识

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1、急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗--中国专家共识李广镰广州市第一人民医院2009年3月28日目录1、共识的基础2、为什么要搞这个“共识”？3、“共识”的目的1、共识的基础最新的进展和指南ESC:STEMI,NSTE-ACS,PCIACC/AHA:STEMI,NSTE-ACS,PCIACCP82、为什么要搞这个“共识”？3、“共识”的目的ACS,对医生是挑战30%15%13%3.8%3.9%036912151821242730331986年死亡率（%）GISSI-1溶拴n=5,852ASSENT-

2、4直接PCIAPEX-MI直接PCI2006年CCU之前时代CCU时代n=838n=2,885再灌注时代20年卧床休息除颤血流动力学监测-受体阻滞剂↓70%2026年1.2%↓70%未来20年?ACS,对患者是灾难GoldbergRJetal.AmJCardiol2004;93:288-93.治疗ACS,我们能做什么？充分用好有效的治疗手段！Anti-ischaemicagents-Beta–blockers-nitrates-CCBAnti–coagulants–UFH--LMWHs–Fondaparin

3、ux–BivalirudinAnti-plateletagents–ASA–Clopidogrel–IIbIIIaInhibitorsreperfusionstrategy--fibrinolytic--Revascularisation抗血小板治疗的基石是阿司匹林ATC荟萃分析(n=135000)00.51.01.52.0不稳定心绞痛冠状动脉血运重建稳定型心绞痛总体危险比（可信区间）阿司匹林vs.对照组危险降低％P<0.000146%53%33%37%有利于阿司匹林有利于对照组AntithromboticT

4、rialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86治疗AMI病人5周，每1000人可减少死亡24人2年，每1000人可减少MACEs36次AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.0.51.01.52.0500-1500mg3419160-325mg192675-150mg1232<75mg313抗血小板更好抗血小板更差阿司匹林剂量研究数OR*(%)OddsRatio0出血发生率≥200mg3.7%<200m

5、g2.8%<100mg1.9%Anyaspirin6523（P<.0001）单用对ACS等大量血栓的患者疗效较差姚明要人帮，ASA也要人帮！对ACS/PCI患者氯吡格雷可以加强阿司匹林的抗血小板治疗试验人群n时间RRCURENSTE-ACS125623-12m0.80(0.72-0.9)PCI-CUREPCI26589m0.7(0.5-0.97)CLARITYSTEMI349130d0.8(0.65-0.97)COMMITAcuteMI458524w0.91(0.86-0.97)10.5利于双重抗血小板利于单

6、一抗血小板双重抗血小板治疗是所有ACS患者的基础治疗GPIIb/IIIa仅用于高危/PCI患者1.BertrandMEetal.EurHeartJ2002;23;18091840.临床怀疑ACS体格检查ECG监测,采集血样诊断不明确持续ST段抬高非持续性ST段抬高GPIIb/IIIa溶栓、PCI高危低危强化：GPIIb/IIIa,早期介入：冠脉造影应激试验，冠脉造影第二次肌钙蛋白测定阳性两次阴性ASAPCI,CABG或内科治疗取决于临床和造影情况*如果患者在5天内有可能进行CABG的话省略氯吡格雷ASA,氯

7、吡格雷*,LMWH,β-受体阻滞剂,硝酸酯类+新的ACS抗血小板治疗的指南适应人群指南发表时间推荐内容NSTE-ACSACC/AHA2007年8月无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷300mg，随后给以每天75mg，至少1个月，最好维持12个月ESC2007年6月ACCP82008年7月ST段抬高心梗ACC/AHA2007年12月无论是否接受再灌注治疗，都应加用氯吡格雷75mg/日，至少14天，最好1年；ESC2008年8月PCI术前ESC2007年6月在PCI术前至少6小时(最好1天前)

8、给予氯吡格雷300mg负荷量；如给药时间<6小时,立即给予600mg负荷量AHA/ACC2007年12月PCI术后ACCP82008年7月植入裸金属支架,推荐氯吡格雷75mg/天并维持>1月，最好维持1年；植入药物洗脱支架，持续氯吡格雷治疗至少12个月ESC2007年6月AHA/ACC2007年12月二级预防AHA/ACC2007年8/12月除非有禁忌症,患者应无限期使用ASA75-162毫克；AC