《急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗的中国专家共识

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1、《急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗的中国专家共识（修订版）》（2014）要点一、急性冠状动脉综合征（ACS）患者治疗的现状我国未对ACS的干预和治疗进行危险分层，部分高危患者没有接受血运重建治疗，而且药物治疗也明显不足。本共识的目的是强化和规范ACS患者的抗血小板治疗，治疗建议只适用于采取药物治疗的ACS患者。二、急性冠脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗建议对于STEMI患者，应积极进行再灌注治疗。对于非ST段抬高(NSTE)ACS患者，根据危险分层，高危或中危者，建议选择早期PCI治疗；而低危者则建议早期

2、保守治疗，但无论是否进行PCI治疗，所有的ACS患者只要没有禁忌证均应该给予氯吡格雷联合阿司匹林的双重抗血小板治疗。具有下列一项特征的患者为中危和高危，应首先选择早期介入治疗。⑴难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗心绞痛药物治疗仍复发；⑵心电图显示ST段压低（＞2mm）或T波倒置较深，或ST-T动态改变；⑶肌钙蛋白水平升高；⑷心力衰竭或血流动力学不稳定；⑸致命性心律失常(心室颤动或室性心动过速)；⑹糖尿病；⑺肾功能减低（肾小球滤过率＜60ml/min/1.73m2)；⑻心功能不全（LVEF＜40%）；⑼PCI后6个月内；⑽曾

3、行CABG；⑾中度至高度风险（GRACE评分）。低危患者的特征为反复发作胸痛，无心力衰竭体征，心电图未见异常（6～12h），肌钙蛋白阴性（就诊时及就诊后6～12h）。目前危险分层评分方法推荐使用全球急性冠脉事件注册(GRACE)评分或心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）评分。TIMI评分简便，但对患者远期预后的预测较差。建议ACS患者至少在入院和出院时分别评估一次。㈠抗血小板药物及治疗建议⒈阿司匹林治疗建议：⑴所有NSTEACS患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量150～300mg，维持剂量为75～100mg，长期治

4、疗。⑵ACS患者拟行CABG术前不建议停药。⑶STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌证，初诊时阿司匹林150～300mg嚼服（非肠溶剂经口腔黏膜吸收更快），维持量75～150mg/d，长期服用。⑷服用阿司匹林后出血或有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75～100mg/d)。不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代。对于并发消化道溃疡或消化道出血的高危ACS患者，应给予必要的胃肠道保护性治疗。⒉氯吡格雷治疗建议：⑴不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或CABG的NSTEA

5、CS患者，立即给予氯吡格雷负荷剂量300毫克，继以75mg/d，除非有高出血风险，建议持续应用12个月。⑵STEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75mg/d，至少持续14d，并且建议长期治疗，如1年。如患者＜75岁给予负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）。⑶正在服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG的患者，建议术前停用氯吡格雷至少5天，除非急诊手术。⒊GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议：⑴中高危NSTEACS患者，尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病者，可在使用口服抗血小板药物的基

6、础上，加用替罗非班作为初始治疗（国内目前仅有替罗非班，为静脉内使用）。⑵不建议STEMI患者溶栓时应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是＞75岁的患者。⑶GPIIb/IIIa受体拮抗剂应在抗凝基础上用，可以选择普通肝素（UFH）或低分子肝素(LMWH)。⑷出血危险较高的患者慎用或禁忌，应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂期间，监测血红蛋白和血小板计数。㈡药物之间的互作用治疗建议⒈无论服用阿司匹林还是氯吡格雷的患者，均不需要常规检测血小板聚集抑制的情况。⒉服用阿司匹林和/或氯吡格雷时，联合非甾体抗炎药时需谨慎（包括选择性

7、和非选择性环化酶2抑制剂）。⒊氯吡格雷可与他汀类药物合用。⒋服用阿司匹林和/或氯吡格雷时，不推荐常规服用PPI以预防胃肠道不良反应，对于高胃肠道风险的患者可考虑更换其他抑酸药如组胺A2受体拮抗剂；对于消化道溃疡需要服用PPI的ACS患者，建议由心内科、消化内科及普内科医师共同评估，制定治疗方案。㈢特殊人群的抗血小板治疗1.  老年人 ：＞65岁以上老年人抗血小板治疗的绝对和相对效益比＜65岁者更显著。对于阿司匹林和氯吡格雷的长期治疗剂量无需改变，阿司匹林的剂量建议不要＞100mg，急性期抗血小板药物的首次负荷剂量应该酌情

8、降低或不用。  2.肾功能不全患者 ：    肾功能不全患者无需调整阿司匹林和氯吡格雷的剂量。  3手术或有创操作时的处理 ◆择期手术患者 ：手术或有创操作要在平衡手术所致出血风险和停用抗血小板药物后血栓事件的风险。⑴对于心脏事件危险较低的患者，术前5d  停用阿司匹林和氯吡格雷，术后24h并保证止血充分后重新用药。