急性冠脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识（草案）课件

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1、急性冠状动脉综合征（ACS）非血运重建患者的抗血小板治疗ACS的危险分层—“必须做，而未做”危险评分的方法：具有下列一项特征的患者为中危和高危，应首先选择早期介入治疗。1.难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗心绞痛治疗仍复发；2.心电图显示ST段压低（＞2mm）或T波倒置较深，或ST-T动态变化；3.肌钙蛋白水平升高；4.心力衰竭或血流动力学不稳定；5致命性心律失常（心室颤动或室性心动过速）6.糖尿病；7.肾功能减低（GFR＜60L/min/1.73m2）；8.心功能不全LVEF＜40%；9.PCI术后半年内；10.曾行CABG；ACS的危险分层—“必须做，而未做”低危患者的特征为无反复发作

2、胸痛，无心力衰竭体征，ECG未见异常（6-12小时），肌钙蛋白阴性（就诊时及就诊后6-12小时）ACS的危险分层—“必须做，而未做”危险分层有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略（介入或药物），但无论患者是否高危，均应该给予氯吡格雷＋阿司匹林的双联抗血小板治疗抗血小板药物及治疗建议抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终血小板活化是ACS发病机制的关键环节，不但在ACS急性期即斑块破裂血栓形成阶段，而且在动脉粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抑制血小板的活化.目前抗血小板治疗主要包括三类水杨酸类噻吩吡啶类糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂ACS患者急性期和长期治疗中的口服抗血小板药物仍以阿司匹林联合氯吡格

3、雷为主，高危或PCI患者可联合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂阿司匹林治疗建议NSTEACS所有患者，如能耐受，尽早给予阿司匹林负荷剂量150–300mg，随后给予75–100 mg长期维持治疗。ACS患者拟行CABG术前，不建议停用阿司匹林STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时应给予阿司匹林150－300mg嚼服，随后每天75－150mg长期治疗，阿司匹林治疗建议服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者，应选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代如果因胃肠道出血而应用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑

4、制剂氯吡格雷治疗建议NSTEACS患者不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或旁路移植术的患者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300 mg，以后每天75 mg。 除非有出血的高风险，应持续应用12个月氯吡格雷治疗建议STEMI患者无论是否采用纤溶治疗，如年龄小于75岁：给予负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量），再给予氯吡格雷75 mg/天，至少持续两周，并且可以考虑长期治疗，如1年。尽管PCI术前氯吡格雷的负荷量可以选择600mg，起效更快，但对单纯药物治疗的ACS患者，其临床获益尚不明确，面前还没有更高剂量的氯吡格雷（600mg-900mg）用于非介入治疗患者的

5、证据。氯吡格雷治疗建议正在服用氯吡格雷患者，拟行择期GABG患者，建议术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非急诊手术。如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如合并房颤、人工瓣膜置换术后等，应用华法林同时联合应用阿司匹林和氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测INR。将INR调整在2-2.5，阿司匹林剂量建议为75mg/d，氯吡格雷剂量为75mg/dGPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议中高危NSTEACS，尤其TnT↑、ST↓或糖尿病，可在双联抗血小板药物治疗基础上，加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂作为初始治疗不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是年龄大于75

6、岁的患者GPIIb/IIIa受体拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用，可以选择普通肝素或低分子肝素GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议出血危险较高患者慎用或禁忌；应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂期间，监测血红蛋白和血小板计数常用的有三种静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，单克隆抗体（阿昔单抗）（abciximab）；肽类抑制剂（埃替非巴肽）（eptifibatide）以及非肽类抑制剂（替罗非班）（tirofiban）其它类抗血小板治疗没有证据支持双密达莫来替代阿司匹林或氯吡格雷用于ACS的抗栓治疗，或二者联合治疗。一些小规模研究证实，择期介入术后的患者应用选择性磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂西洛他唑于氯吡格雷的

7、疗效和安全性相似，可以在氯吡格雷禁忌时考虑替代，但常规用于ACS患者的治疗证据不充分。如患者合并外周动脉闭塞性疾病，伴有间歇性跛行可应用西洛他唑。关于抗血小板药物“反应的多样性”无论服用阿司匹林还是氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制的情况服用阿司匹林和氯吡格雷时不建议联合NSAIDs包括选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs氯吡格雷可与所有的他汀类药物合用特殊人群的抗血小板治疗老年人治疗决策需个体化关于6