心律植入装置感染的处理-CIED移除与风险的控制

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1、心律植入装置感染的处理——CIED移除与风险的控制南京大学医学院附属鼓楼医院徐伟2013-7-29北京CIED感染的发生率为0.13%-19.9%死亡率为27%~66%国内报道感染发生率为2.1%25%的感染发生在急性期CIED感染逐年增加CIED感染一经诊断应及时处理指南要求，CIED感染诊断明确后，应首选移除CIED目前国内处理CIED感染多采用“姑息疗法”——局部清创，保留装置或局部清创，对侧植入。仅在多次手术失败后，才考虑移除CIED导线移除方法徒手直接拔除技术经上腔径路血管内反推力牵拉拔除技术采用锁定钢丝和双层

2、套迭式扩张鞘管经下腔静脉途径网篮圈套牵拉拔除技术拔除工具拔除工具拔除原理病例介绍——CRT-D病例经下腔静脉途径网篮圈套牵拉拔除技术适用于经上腔径路血管内反推力牵拉拔除术失败或导线在血管内断裂；适用于滑脱至血管内的废弃导线拔除拔除工具套圈钢丝网篮抓捕器病例介绍—被动导线及断裂导线拔除患者男性，62岁1997年因三度房室传导阻滞植入VVI起搏器2003年因起搏器电池耗竭更换为DDD起搏器2009年因心室导线断裂重新植入心室电极2009年至2012年因囊袋感染在外院曾行3次清创手术，均无效2010年1月——2013年6月因

3、起搏系统感染在我院行起搏器及导线拔除术的患者共56例，拔除电极导线101根鼓楼医院单中心经验总例数56例男性28例（50%）年龄59±8岁更换起搏病例16例（29%）平均清创次数4.2次伴感染性心内膜炎6例（11%）拔除导线情况导线植入时间平均97±27.8月（8月-28年）导线类型主动固定电极导线15根被动电极导线81根左室电极导线4根ICD电极导线1根植入CIED装置类型CRT-D1例CRT3例DDD/DDDR32例VVI/VVIR20例移除方法经上腔径路血管内反推力牵拉拔除技术采用锁定钢丝和双层套迭式扩张鞘管经下腔

4、静脉途径网篮圈套牵拉拔除技术徒手直接拔除技术结果56例病例共98根电极均成功拔除1例被动电极已植入28年，电极拔除时未能将起搏导线完全拔出，在上腔静脉内有导线绝缘层残留2例被动电极植入大于15年，导线拔除时导线头端残留1例被动电极导线植入1年，采用徒手导线拔除时，导线内芯损伤，拔除失败1例术后8小时心包填塞1例多导线拔除术中发现三根导线之间粘连严重，且与三尖瓣粘连明显，牵拉时室速发作、BP下降，改开胸移除无死亡病例感染导线处理的注意事项一、感染导线的处理1.CIED感染采用姑息治疗时，导线残端应预留足够长度！2.清创处理

5、时，不拟拔除的电极残端处理应保持密封状态，避免感染沿残端扩散至电极导线内芯二、导线拔除风险控制避免将囊袋感染演变为心腔内感染（1）.术前给予强效、广谱抗生素——万古霉素或替考拉宁（2）.术中合理选择手术切口，可采用双切口（3）.分阶段处理感染部分和非感染部分，先处理非感染导线部分，再处理感染囊袋和导线尾端及起搏器三、注意识别高危病例，及时胸外科干预术前心脏超声或CT,了解导线头端与三尖瓣、心肌之间关系多导线相互之间、与上腔静脉之间粘连严重者女性、体格瘦弱者SBE导线头端赘生物患者导线拔除中伴有血流动力学紊乱的室性心律失常

6、者四、采用有效导线拔除辅助工具锁定导丝和逆行分离鞘导线分离过程中，注意三个关键点导线锁骨下入口上腔与锁骨下静脉移行处电极头附着点