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时间:2019-09-24
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1、肿瘤科第一节胃癌一、诊断(一)疾病诊断1.诊断:参照卫生部《胃癌诊疗规范(2011年版)》和《NCCN胃癌临床实践指南(中国版)2010年第一版》。胃癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、内镜及组织病理学等进行综合判断,其中组织病理学检查结果是诊断胃癌的金标准。(1)临床症状胃癌缺少特异性临床症状,早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。(2)体征早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块,发生远处转移时,根据转移部位,可出现相应
2、的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时,可出现相应体征。(3)辅助检查内镜检查:①胃镜检查:确诊胃癌的必须检查手段,可确定肿瘤位置,获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。②超声胃镜检查:有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况,用于胃癌的术前分期。③腹腔镜:对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者,可考虑腹腔镜检查。病理学诊断:组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。实验室检查:①血液检查:血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。②尿液、粪便常规、粪隐血试验。影像检查:①计算机断层扫描(CT);②磁
3、共振(MRI)检查;③上消化道造影;④胸部X线检查;⑤超声检查;⑥PET-CT;⑦骨扫描。(4)原发病灶及部位的诊断①根治术后病例:根据术后病理,明确诊断为胃癌。②非根治术后及晚期病例:未手术患者根据胃镜加活检病理,姑息术/改道术/探查术后患者根据术后病理,明确为胃癌。③对于胃镜见符合胃癌的恶性表现但未取到病理者,可以诊断为“胃恶性肿瘤”,并应继续取病理以明确诊断。(5)复发或转移病灶的诊断胃镜/超声内镜(EUS)以及活检病理学检查可以明确复发。以影像学检查,包括MSCT、MRI、胃镜/超声内镜(EUS)、B超、消化道造影等,必
4、要时行PET/CT;浅表淋巴结活检可以诊断肿瘤转移。(6)腹膜/网膜/肠系膜转移的诊断除了Krukenberg’s瘤、左锁骨上转移、肝转移等常见的转移部位,腹膜/网膜/肠系膜亦是胃癌常见的转移。对于粟粒样或<1cm的腹膜/网膜/肠系膜转移灶,CT及MRI等影像学手段常无法及时发现,但患者多可出现腹腔积液、肠梗阻等肿瘤相关症状,该部分患者的诊断目前尚无统一标准,推荐病理学检查结合PET/CT等以助于明确诊断,包括:腹腔积液找脱落细胞;正电子发射断层成像(PET/CT);腹腔镜探查;手术探查,转移病灶的病理诊断。(二)证候诊断依据《
5、中华人民共和国国家标准•中医临床诊疗术语证候部分》GB/T16751.2-1997、《中药新药临床研究指导原则》(郑筱萸,中国医药科技出版社,2002年)、《中医诊断学》(第五-七版)、胃癌协作分组共十家单位提供的胃癌(晚期胃癌为主)辨证分型,综合形成8类基本证型的辨证标准(见下);复合证型,以基本证型为组合,如脾虚痰湿、气血两虚、热毒阴虚等。1.脾气虚证:以食少、腹胀、便溏与气虚症状共见,舌淡苔白,脉缓弱为辨证要点。2.胃阴虚证:以胃脘嘈杂、灼痛,饥不欲食与虚热症状共见,舌红少苔乏津,脉细数为辨证要点。3.血虚证:以体表肌肤黏
6、膜组织呈现淡白以及全身虚弱,舌质淡,脉细无力为辨证要点。4.脾肾阳虚证:以久泄久痢、水肿、腰腹冷痛等与虚寒症状共见,舌淡胖,苔白滑,脉沉迟无力为辨证要点。5.热毒证:以胃脘灼痛、消谷善饥等与实火症状共见,舌红苔黄,脉滑数为辨证要点。6.痰湿证:以脾胃纳运功能障碍及痰湿内盛症状共见,苔腻为辨证要点。7.血瘀证:以固定疼痛、肿块、出血、瘀血色脉征,舌质紫暗,或见瘀斑瘀点,脉多细涩,或结、代、无脉为辨证要点。8.肝胃不和证:以脘胁胀痛、嗳气、吞酸、情绪抑郁,舌淡红、苔薄白或薄黄,脉弦为辨证要点。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂8
7、类基本证型用药规范如下述;复合证型,以基本证型用药有机组合。1.脾气虚证治法:健脾益气。推荐方药:四君子汤加减。党参、白术、茯苓、炙甘草等。2.胃阴虚证治法:养阴生津。推荐方药:益胃汤加减。沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖等。3.血虚证治法:补血益气。推荐方药:四物汤加减。当归、熟地、白芍、川芎等。4.脾肾阳虚证治法:温补脾肾。推荐方药:附子理中汤合右归丸加减。人参、干姜、附子、熟地、山药、山茱萸、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、炙甘草等。5.热毒证治法:清热解毒。推荐方药:清胃散或泻心汤加减。红藤、藤梨根、龙葵、半枝莲、黄
8、连、生地黄、牡丹皮、当归身等。6.痰湿证治法:化痰利湿。推荐方药:二陈汤加减。半夏、橘红、白茯苓、炙甘草等。7.血瘀证治法:活血化瘀。推荐方药:膈下逐瘀汤加减。五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、香附、红花、枳壳等。8.肝胃不和证治法:疏肝
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