麻醉职业理念

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1、1．区域麻醉过于滥用：麻醉的三大成分是：镇痛（analgesia），不知晓（amnesia），和肌肉松弛（musclerelaxation）。理想的麻醉这三样都要做到。这正是美国现在绝大多数病人都做全麻，即使上了区域麻醉，那也是为了术后镇痛，不是单靠它来做手术。病人手术中不愿听到各种仪器声音，外科医生也不愿意病人听到自己的谈论，麻醉医生全麻后有效控制呼吸（如腹腔镜手术），大家皆大欢喜，法律起诉少，病人安全，满意度高。我也知道国内区域麻醉主要是从经济角度考虑，但有时候区域麻醉对某些病人是危险的。有一位朋友，做乳腺手术，用了硬膜外，术中呼吸困难，差点

2、过去，其后对麻醉的恐怖心理一直没有消除。另一位朋友，鼻中隔手术，用表麻，可以想象病人在手术显微镜和外科医生的刀工器械下是多么恐怖，病人如果呛咳或烦躁乱动，又是多么危险。这样做麻醉，病人没有什么满意而言，会对麻醉很反感和恐怖，不利于树立麻醉医生的良好形象。有关费用问题，我不太清楚国内麻醉收费。在美国，大头费用在人工费，也就是麻醉医生的ProfessionalFees，这在全麻和区域麻是一样的。全麻所用的药可能是贵一些，但在整个住院费中比例很小。更重要的是，为了省钱，使病人经受不必要的痛苦和风险，从伦理和法律上是讲不过去的还有一点要注意，有人认为区域

3、麻醉比全麻安全，这是没有依据的。在很多情况下，全麻比区域麻更安全。比如，二氧化碳人工气腹，全麻可以良好地控制血气，要知道高碳酸血症对冠心病，肺动脉高压等是很危险的，血二氧化碳增高在清醒病人是很难受的。区域麻醉，除了剖宫产外，没有明显优势，应用不好，反而会成灾难。2。对快速诱导（RapidSequenceInduction,RSI）理解应用不够：RSI是现代麻醉的重要原则。是防止病人误吸的重要手段。全麻诱导的方式，分为普通诱导（StarndardInduction）和快速诱导（RSI）。RSI主要用以下下病人：a。有胃食管反流者（gastroeso

4、phagealrefluxdisorder,GERD）；b。急腹症，机械或动力肠梗阻；c。Fullstomach需要急诊手术；d。所有产妇；e。外伤（急诊，多为fullstomach，且交感兴奋，胃排空延时）；f。部分人认为糖尿病人，胃动障碍应该RSI，但这有争议。RSI的具体方法是，面罩给氧，不辅助通气，事先可给胃辅助动力药（metoclopramide），和中和胃酸药（sodiumcitrate），喉头Sellick压迫，同时给诱导和快速肌松药（succinylcholineorrocuronium）,30秒后插管。有RSI指征得病人，一定要

5、表明你用的上述方法。在RSI时用Vercuronium是不对的，因为起效太慢，不能迅速控制气道。看到国内很多同行在饱胃，肠梗阻，或产妇用面罩加压给氧，vecuronium诱导，很为他们捏把汗。3。困难气道处理时，肌松药用不适当：有些同道在没有充分估计气道难度，没有建立有效面罩通气的情况下给中效肌松剂如vecuronium，这在美国俗称为burnbridges，意指你走上了绝命路。Vecuronim作用达20分钟，不能建立有效通气等于死亡。计算一下，正常人功能残气量2升，充分氧和后，按每分钟耗氧200毫升计，病人可以不通气坚持5-10分钟。在没有建

6、立好通气时，你给的药物要在5-10分钟内清除，否则病人有可能死亡。能达到如此效果的诱导药物只有propofol+succinylcholine。有很多人把succinylcholine妖魔化（增加胃内压，颅内压等顾虑），是没有依据的。Succinylcholine使用合理时，是你最好的朋友。没有哪一种药物能在这么快的时间内，给你完全的肌松效果，然后快速消失。当然，对它的副作用和禁忌症也要了如指掌。4。某些药物使用有些过时，达不到效果：经常见到同道们用多巴胺。这个药在美国除了少数肾病人用一点外，在外科和麻醉领域已经淘汰。其理由是，作用广泛但又不清楚

7、。在需要它缩血管时，它有心肌刺激作用，导致心肌氧耗增加，心律失常。需要它的beta效果时，它又有alpha作用，增加后负荷，效果很难说。目前，我们都选择目的清楚的药物，需要alpha,就用phenylephrine（alpha），norepinephrine（alpha为主），需要beta,就用dobutamine,milronone,需要混合就用epinephrine,或多药合用，分别调节，可攻可守，不象是给了多巴胺，不知道会发生什么事情。地塞米松也是大家爱用的万金油。困难气道也用，低血压也用。其实激素使用的真正的指征只有糖皮质缺乏，部分神经组

8、织手术，和部分口鼻手术。病人气道不能建立，麻烦事那么多，还在地塞米松上浪费时间？要知道，普通病人和糖尿病病人，给了激素，血糖耐受更差，对