5拟提请假释审前社会调查笔录(村干部)

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1、调查笔录调查时间：年月日午点分至点分调查地点：调查人姓名单位记录人姓名单位被调查人姓名身份证号码住址联系电话问：我们是司法局司法所工作人员，受市司法局矫正执法大队指派，现就社区矫正审前社会调查相关事项对你进行调查核实，希望你如实反映情况。根据有关规定，你有权提出对办案人员的回避申请，有权核对调查笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处有权提出更正或者补充意见。如果你回答的内容涉及商业秘密或个人隐私，我们司法行政机关将予以保密。以上内容你是否听清楚？答：问：你是否申请我们调查人员回避？答：问：你在村里担任什

2、么职务？答：问：某某是你村的村民吗？答：问：你与某某是什么关系？被问人签名（捺印）日期年月日第3页共3页答：问：请介绍一下某某的家庭成员以及家庭成员目前的基本情况？答：问：他家目前的住房情况如何？有无其他房产？答：问：据你所知，某某家目前的经济来源以何为主？家人的具体工作及年收入情况？他家总体的经济状况如何？有无汽车等资产?答：问：某某在本案案发前从事何职业，表现怎样？答：问：某某的身体和心理状况如何？性格如何？有没有赌博、酗酒、吸毒等恶习？答：问：入狱前某某同家里主要家庭成员的关系如何？答：问：

3、入狱前他与邻居的关系怎样？答：问：据你所知，他在入狱前所经常交往的朋友中有没有被刑事处罚过的人？答：被问人签名（捺印）日期年月日第3页共3页问：据你所知，除本案之外，他还有没有其他的违法犯罪行为被公安机关或司法机关处罚过？答：问：法院对某某的判决中有并处罚金（或民事赔偿金），某某到有无履行完毕。依你对他家庭经济情况的了解，某某目前有没有履行能力？答：问：关于某某的案件中的被害人的情况你了解吗？答：问：据你所知，某某在案发后有无取得被害人的谅解？答：问：如果对某某实行社区矫正，你认为你村的大部分群众

4、会有什么不满或反对的情绪吗？答：问：如果对某某实行社区矫正，你村能配合司法行政机关落实各项监管措施吗？答：问：以上笔录你看后于你刚才所讲的是否相符？答：被调查人核对时间：年月日调查人员签名记录人员签名被问人签名（捺印）日期年月日第3页共3页