脑功能区手术唤醒麻醉研究进展

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1、脑功能区手术唤醒麻醉研究进展【摘要】 在脑功能区手术中，应用神经导航和神经电生理技术进行功能解剖定位，要求肿瘤切除过程中病人处于完全清醒状态，麻醉过深或过浅均可能引起严重并发症。唤醒麻醉用于脑功能区手术已有多年历史，主要包括局部麻醉联合镇静或真正的术中唤醒全麻技术，术中唤醒全麻使得在术中评价病人清醒状态下的神经功能成为可能。本文就脑功能区手术唤醒麻醉的方法和监测技术的进展作一综述。【关键词】 唤醒麻醉脑功能区靶控输注  术中唤醒麻醉指在手术过程中的某个阶段要求病人在清醒状态下配合完成某些神经测试及指令动作的麻醉技术，主要包括局部麻醉联合镇静或真正

2、的术中唤醒全麻（asleep-awake-asleep）技术[1]。脑功能区手术唤醒麻醉近年来应用广泛，其最大优点是在手术期间能够评价病人神经功能状态，一方面提供了合适的镇静、镇痛深度，稳定的血流动力学，安全有效的气道；另一方面使病人能在清醒状态下配合完成感觉、运动及神经认知的测试，为手术成功提供了可靠保障。随着麻醉药物、麻醉新技术和麻醉理念的发展，术中唤醒麻醉技术也得到了飞速发展。   1术前评估   术前访视病人不仅了解病人的一般情况，还应特别注意其神经功能状态及在此期间的用药情况，记录病人癫疒间发作的类型、方式和抗癫疒间治疗情况及其出现的并

3、发症。检测抗癫疒间药血药浓度并持续用药至手术当天。术前用药避免使用镇静药以减少其对脑电图的影响。麻醉医生应与病人建立和善关系，帮助病人做好充分的心理准备，在术前谈话中详细解释具体过程及可能的不适，以取得病人的配合。   术中唤醒麻醉的禁忌证[1]：神志不清或精神障碍、交流困难、过度忧虑、低位枕部肿瘤者，与硬脑膜有明显黏连的病灶及不熟练的神经外科和麻醉科医师。   2局部麻醉联合镇静   充分的局部浸润麻醉在切皮、骨膜和硬脑膜分离时是非常关键的。过去常常单纯采用局部麻醉，术中病人可保持清醒并配合手术，但由于术中镇痛不全发生率高，现已基本不用。目前在

4、美国，局麻联合镇静被推荐为某些脑幕上肿瘤手术的常规麻醉方法[2]，因其可缩短住院时间，减少对昂贵仪器的使用，符合一些中心所提倡的日间手术原则。然而在欧洲，病人和外科医生均不愿意在局麻下进行这种手术[3]，由于镇静深度难以控制，容易导致并发症的发生。过度镇静不仅导致病人不合作，也可能导致呼吸抑制。由于该种手术创面大、手术时间长、出血量多，所需局麻药多，易致局麻药中毒，对病人生理和心理上造成很大的打击，使病人难以接受。   3局部麻醉联合针刺麻醉   针刺麻醉是我国传统医学的重要组成部分。其应用于开颅手术已有近40年的历史，随着对其研究的深入，麻醉效

5、果也不断改善和提高，并成为开颅手术麻醉的有效方法之一。其优点是：①安全、并发症少；②对机体生理机能干扰少，对中枢神经系统不产生损害，手术过程血压、脉搏平稳，无呼吸抑制作用；③由于病人术中清醒，可随时检测神经功能和手术效果，预防可能的并发症，特别对功能区和高危区的手术能做到最大限度地切除病灶并保存功能。但同时存在镇痛不全，脑膜、颅底及鞍膈刺激反应和低颅压反应等问题[4]，目前临床应用较少。联合应用局麻药及辅助药，可大大提高针麻的效果，不失为一种脑功能区手术麻醉的好方法，但尚需进一步临床验证和深入研究。   4唤醒麻醉技术   真正唤醒麻醉的过程就是

6、麻醉-清醒-麻醉三个阶段，其基本要求为：①颅骨切开和关闭期间具备足够的麻醉深度；②神经测试期间病人完全清醒；③麻醉和清醒之间的平稳过渡；④足够的通气或过度通气（PCO225~30mmHg）；⑤手术期间病人能配合手术。这就需要麻醉医生根据手术的不同阶段合理选择麻醉药及调节麻醉药的剂量，选择最适合病人的气道管理和术中监测，尽量减少与麻醉相关的并发症。   4.1药物选择传统方法是使用芬太尼和氟哌利多神经安定镇痛麻醉。随着静脉麻醉药丙泊酚和新阿片类药的问世，唤醒麻醉技术发生了根本性的变革。丙泊酚以其起效快、作用时间短及半衰期并不随输注时间的延长而延长等

7、特点，深受麻醉医生的喜爱，并被广泛应用于术中唤醒手术。然而有文献报道[5]指出丙泊酚在癫疒间外科中抑制自发癫疒间样皮质脑电活动。但Soriano等[6]研究表明：在术中唤醒期间丙泊酚并不干扰ECoG。在Herrick等[7]的研究中，30名成年病人随机接受丙泊酚或神经安定镇痛（芬太尼和氟哌利多）行唤醒麻醉，结果发现：两组术中癫疒间发作的情况无显著性差异；脑电图记录双盲评估两组之间也无明显差异。使用这种麻醉技术能充分评估病人的运动、感觉、认知、语言和记忆功能。   新型阿片药舒芬太尼和阿芬太尼也被应用于临床，Gignac等[8]研究指出：舒芬太尼组

8、和阿芬太尼组与芬太尼组一样均能提供满意的麻醉条件，三组并发症的发生率和镇静药的使用剂量无显著差异。超短效镇痛药瑞芬太尼的出现为术中唤醒技