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1、妇科内镜手术的麻醉-妇科手术麻醉时间：2010-11-1008:26:56 来源：网友提供标签：手术,病人,腹腔镜,腹内,气体,压力,静脉,体位,术后,患者,纵隔,腹膜,皮下,血管,明显,发生,腹腔,气胸,碳酸,血症简介：【妇科内镜手术的麻醉】(文章来源：龙牙麻醉论坛)陈瑛琪岳云(首都医科大学附属朝阳医院麻醉科)摘要：内镜的出现和发展推动了临床医学的进步。妇科内镜技术在发达国家开发应用已有近百年的历史，在我国虽然只有短短二十几年正文：【妇科内镜手术的麻醉】(文章来源：龙牙麻醉论坛)陈瑛琪岳云(首都医科大学附属朝阳医院麻醉科)摘要：内镜的出现和发展推动了临
2、床医学的进步。妇科内镜技术在发达国家开发应用已有近百年的历史，在我国虽然只有短短二十几年的时间，但是发展迅速，目前在临床应用日趋增多，应用范围也越来越广泛。内镜手术较传统的直视手术而言具有创伤小；对机体内环境干扰轻；手术并发症和死亡率低；住院时间短和节省医疗费用等优点。随着医疗设备仪器的进步和对病人解剖、病理、生理认识的不断更新，在内镜下施行的手术种类和范围不断增加，手术涉及的人群也不断扩大，病人的病情和全身情况的差别随之不断增大，对麻醉的要求越来越高。一、宫腔镜检查和手术的麻醉(一)、概述宫腔镜是纤维内镜，将窥镜放入宫腔内，可直视观察子宫腔内部结构和病变
3、。新型的宫腔镜已采用高亮度纤维冷光源，通过微型摄像头将宫腔图像借电视屏幕显示。宫腔镜不仅能及时、准确地诊断，同时还可以手术治疗。它是诊疗功能性子宫出血及其他腔内良性病变的有效手段。宫腔镜有两种基本制作技术：接触镜与广角镜，分别取决于镜头和焦距。接触镜通常不需要扩张宫颈和宫腔，仅供临床诊断使用，检查简便但视野有限，不需要麻醉与监测，可在门诊实施。广角宫腔镜应用复杂精细的设备，为了能更好的窥视宫腔，常需要扩张宫颈，同时应用气体(CO2)或液体作为膨宫介质扩张宫腔，达到满意视野，便于镜检诊断及手术治疗，因此需要麻醉与监测。(二)、膨宫介质及灌流液吸收的不良反应宫
4、腔镜用于临床诊疗的关键是宫腔的充分膨胀和视野的清澈无血，所以无论是用于诊断还是手术，宫腔镜都需要适宜的膨胀介质。用于膨宫的介质有三种①气体(CO2)②低粘滞度电解质溶液(平衡液)，低粘滞度非电解质溶液(5%葡萄糖、甘氨酸、山梨醇或甘露醇)③高粘滞度液体(右旋糖苷-70)。目前临床常用5%葡萄溶液作为膨宫介质。CO2为无色气体，它使用简便，但需要有适当的气体膨宫机，气体膨宫机可持续注气，预设压力后，气体流速自动调整到最适程度，可避免压力过高引起的并发症。CO2膨宫最大流速为100ml/min，最大宫腔压力为200mmHg，最适宜的流速为40-60ml/min
5、，最适压力为40-80mmHg。腹腔镜气腹机是以L/min提供腹腔压力，远高于宫腔镜膨宫的流速，因此禁用于宫腔镜。CO2是理想的宫腔镜检查的膨宫介质。它有较低的折射率，所以视野清晰，无需扩宫可使患者在局麻下完成检查。但是CO2气泡可与血液混合形成泡沫影响视野，它还可以使内膜在宫腔内漂浮影响病理取材，对于多产妇和曾行宫颈锥切的患者，气体返流可影响术者观察，故不适合用于治疗性手术。CO2膨宫并发症主要是大量CO2吸收引起的高碳酸血症酸中毒；如果气体膨宫机使用不当，压力过高不仅有气栓的危险还可能造成输卵管破裂，输卵管积水和膈破裂等严重并发症。宫腔镜电切手术需要持
6、续灌流状态以显示良好视野，大量液体膨宫介质可以从宫腔术野开放的静脉吸收入血。子宫是一个有一定厚度和潜在腔隙的器官，需要较高的膨宫压力扩张宫腔。另外，子宫壁具有非常丰富的血液供给，因此在持续加压下使用低粘滞度液体膨宫介质可使大量灌流液通过子宫血管床吸收入血，引起患者心动过缓、高血压，随之出现低血压、恶心、呕吐、头痛、视力障碍、兴奋、精神紊乱等类似于泌尿科TURP综合征的临床症状，被称之为TCRE综合征。这些均起因于稀释性低钠血症和血浆渗透压的降低。如果不及时诊治，可导致癫痫、昏迷、虚脱甚至出现生命危险。其发病机制是由于在持续正压下灌流液吸收导致高血容量，循环
7、系统血钠水平降低。正常情况下，钠离子和其他阳离子对血浆渗透压起决定作用，血钠的迅速降低，导致血浆胶体渗透压的快速降低。随着手术时间延长，组织切除范围增大，吸收越多，最终导致游离水的增加，发生急性水中毒。急性稀释性低钠血症可致中枢神经系并发症，脑组织损害以至呼吸暂停。低粘滞度的灌流液都可产生TCRE综合征，其发生率约为5-10%。另外甘氨酸膨宫液可能引起氨中毒，并在尿中出现甘氨酸结晶，亦可能出现视力变化；5%甘露醇膨宫液使凡接触过的部位在液体干燥后形成一层粉末，其利尿和脱水作用同时也可引起术后低血压；5%葡萄糖作为膨宫液，术后血糖明显升高，对于糖尿病患者及老
8、年患者不宜使用5%葡萄糖进行手术灌洗，但有研究表明，一过性血糖增高
