基层医院病案管理问题及思索

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1、基层医院病案管理问题及思索摘要：目的：查找医院病案管理中存在的问题，采取积极有效的措施，为提高基层医院病案管理质量提供依据。方法：对二级以上医院利用随访方式调查，随机到实地病案室查看。结果：病案室缺少管理人员，业务知识差，基础设施不齐，制度不健全等。结论：基层医院病案管理急需医院重视，应主动采取有效措施，促进基层医院病案管理事业的发展。关键词：基层医院；病案管理；问题中图分类号：R197.32文献标识码：A文章编号：1006-4311(2012)07-0316-010引言随着医学事业的发展和医疗体制改革的深入。病案资料的应用价值正在提高，应用范围正在扩大，病案管理工作的重要性也日益受到

2、医学界的重视［1］。医院病案是重要的医学文献，反映了当代医学发展和需求、医务人员的医德医风、现代医疗技术水平，同时具有法律依据和凭证作用。随着医疗事业的发展，基层医院的病案管理也有了长足的进步，同时也存在许多缺陷，因循守旧，发展缓慢，与医院发展不协调，缺乏必要的工作环境。于此相反的是公民法律意识、健康意识增强。农村合作医疗、保险制度深入实施，使基层医院病案的使用率增高，因此，努力适应新形势要求，做好病案管理，查找存在的问题并采取积极有效的应对措施，是基层医院管理工作的一项重要内容。1人员配备基层医院对病案管理工作重视不够，忽略了它的重要性，普遍缺少管理人员，病案管理人员素质参差不齐，病

3、案室成为医护人员退休的中转站［2］。大多数医院病案管理人员基本没有受过正规的专业教育，是由从事护理岗位或其它岗位的人员转岗而来，缺乏基础医学、临床医学、计算机、外语以及疾病分类等相关知识，应通过参加各种形式培训班、病案专题学术会、计算机、外语培训班以及在医院的新技术和医学知识讲座等形式，加强医学相关科学的学习，及时了解和掌握国内外最新的医学成果及病案管理方面的动态，补充知识，不断拓宽知识面，但由于不重视病案管理人员的继续教育，管理人员业务素质较低，业务水平进步缓慢,在一定程度上影响和滞后了病案信息科学的正常、快速发展。2基础设施虽然医院建有专门病案室，但硬件设施不到位，安装档案密集架、

4、微机、空调、防湿机和灭火器等必备设备不齐，达不到防光、防尘、防火、防潮、防虫等高标准的防护要求。缺乏必要的工具软件，微机配备不全，医院把破旧电脑，破旧办公用品在病案室应用，部分医院尚未建立微机首页管理系统。病案库房面积不足。随着病案数量的不断增加，旧病案的保管，因存放空间不足致难以按序保管存档，造成破损或丢失，陈旧病案的调出困难，是引发医疗纠纷的一个隐患［3］。3病历质量随着人们法律意识的不断增强和《医疗事故处理条例》实施，病案的作用越来越重要，病案书写不当引发医疗纠纷呈上升趋势［4］。由于缺乏《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等有关医

5、疗法律、法规、规章制度的继续培训学习，没有及时加强职业道德及医疗文件书写教育，医护人员中存在对病历书写质量不重视，质量意识及法律观念淡薄，自我保护意识不强，上级医师及科主任、护士长把关不严，不能真正做到检查病历的书写有无差错，草率签名，甚至他人代签。医院质控管理流于形式，纠错不及时，许多基层医院的质控管理环节薄弱，成为“老弱病残”的中转站。一系列因素导致病历进入病案室后仍不完整，如：上级医师查房记录缺分析内容，术后首次病程记录、出院记录内容不全，抢救记录不及时、不完整，无会诊意见及执行记录，输血相关内容记录不全，字迹潦草、涂改记录等。4病案复印、借阅存在的问题病案复印、借阅制度不完善、

6、不严格，外借病案不能及时归还；由于申请人对复印制度不了解，或者医护人员解释工作不到位，常常出现来复印病历时未携带证件或携带的证件不全，导致患者或亲属因为报销来回奔波；病案资料的完整性、真实性、可靠性、有效性有时得不到保证，个别医务人员法律意识淡薄，工作疏忽，病案存在缺陷，造成不良的影响，甚至为医疗纠纷埋下隐患；某些患者为了解决纠纷，不等病案完整就急于复印，此时也可能出现病历资料不完整现象。基层医院病案管理处于落后状态，存在的问题急需引起医院的重视，只有院领导高度重视，各相关部门人员共同努力，认真对待在病案管理中存在问题，主动采取有效措施，才能不断推动基层医院病案管理事业的发展，才能适应

7、高新技术在医院信息领域的应用，才能使医疗信息发挥其应有的社会价值和经济价值，更好地维护医院、医护人员及患者的合法权益，更好地服务于临床、服务于社会。随着计算机技术在病案管理工作中发挥了越来越大的作用，高新的技术在不断地应用于病案管理的各个领域[5],以及医院现代化建设和医学技术的迅速发展，已提高了病案信息开发应用的深度和广度，病案管理模式与功能发生了巨大的变化。但目前基层医院对病案管理的配置与功能还不能满足新形势下病案管理的需求，这是一个需要解