[精品]基层医院病案的管理

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1、基层医院病案的管理基层医院病案的管理文章编号:1009-5519(2007)19-2984-01中图分类号：R19文献标识码：B医院管理的病案是记录病人健康状况和在疾病发生、发展、诊疗过程中形成的具有参考、利用价值的各种诊疗资料，记录着医院的发展过程，是医院管理中最重要的信息资料，医院管理者通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。1病案质量监控部分青年住院医师基础训练较差，主要表现在病历书写质量上,如诊断名称术语不规范，字迹潦草无法辨认，病案首页中确诊日

2、期、药物过敏、抢救情况、住院医师签名漏填，外部损伤和中毒原因不明，化验单不标记，病案内容记录不完整等，严重影响了病案信息的准确性和作为法律依据的可靠性，同时也会带来一些不必要的纠纷。2病案信息利用从完整的病案信息取得统计原始数据，充分发挥统计信息的主渠道作用。保证了统计数据的原始性、真实性和准确性。我院病案信息采用计算机录入，根据主要的统计报表：《医院住院病人疾病分类报表》、《医疗质量各项指标对比表》、《各科每月工作量统计表》、《每月医疗工作月报表》及21种监控指标等，可为医院的医疗管理及主管部门的决策提供前瞻性

3、资料。目前病案除作为教学示范和科研的依据外，大部分用作医学论文撰写的参考资料，尤其是病案信息的完整性和准确性为医务人员撰写文章提供了大量的科学数据，从而使论文数据的可靠性大大提高。3讨论3.1建立健全病案委员会组织和各项规章制度：结合我院实际情况，除常规完善病案管理委员会职责及制度、病案工作制度、病案归档制度、病案借阅制度外，还建立了病案质量定期检查制度和奖惩制度，这样才能有章可循，才能确保病案管理工作能够有条不紊地进行。3.2提高病案管理监控人员素质：病案室人员均参加ICD-9,ICD-10编码知识培训，提高编

4、码丁作的效率和准确性，减少误差率。组织相关人员学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准用药指南》与《医疗护理技术操作常规》，熟练掌握病案书写规则，才能对病案的内容进行检查和监控。3.3抓环节质量控制，严格把关：病案管理委员会专家每刀定时检查环节及终末病案，出院病历在出科前要求科主任、副主任医师、主治医师、护士长要分别审阅、修改、签名、登记，然后再由质控办审阅后交病案室，病案室人员编目吋再进行监控，这样层层把关，能够及吋发现问题，及时更改，使甲级病历率达90%以上，杜绝了内级病历。3.4制定有效可行的奖惩制度：制定实

5、施病案质量的奖惩办法,把病案质量的好坏与医疗质量评估、科室管理、个人业务考核、科室奖金发放、人员晋升均挂钩起來。3.5及时反馈信息，更改错误：每月病案质量检查情况及各项指标完成情况及吋在医院简报上通报,公布奖惩结果，并将问题反馈各科室整改，各科室分析原因，提出改进措施并实施，最后将整改情况上报医教部备案。在每季度的委员会工作总结会上，表扬病案完成质量好的科室及个人，批评差的科室及个人，从而使病案质量不断提高。通过近2年对病案的全面检查、监控、反馈、整改和信息的利用，体会到病案管理不仅仅是收病历、编目、装订和上架，

6、更重要的是能够使病案内涵质量真正有所提高，只有增强了全院医护人员质量监控的自觉性与积极性，才能达到终末质量控制目的。收稿日期:2007-05-29