腰椎骨折入出院录

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1、蒙城县中医院出院记录姓名张军军性别男年龄20岁出院科别骨一床号16病案号5026姓名何振山男年龄48科别骨一病区一床号2住院号4005民族汉婚否已职业务农住址庄周发病节气小满出生地皖蒙城入院日期2012-3-28记录日期2012-3-28病史陈述者患者及家人主诉：腰部疼痛活动受限二时余现病史患者诉今日因外伤致腰部疼痛活动受限，随到县医院救治，给予拍片示；腰一椎体骨折，后转入我院。门诊以腰1椎体压缩性骨折收住我科，病程中无恶寒发热，无昏迷呕吐等，无潮热、盗汗、二便能自解。既往史：平素健康状况：（1）1良好2一般3较差传染病史：（1）1无2有其他：/预防接种病史：（3）1无2有3不详手术

2、外伤史：手术：（1）1无2有外伤：（）1无2有]‘输血史：（1）1无2有输血时间输血反应：（1）1无2有药物过敏史：（1）1无2有3不详过敏药物名称：／个人史：经常居住地：漆园地方病地区居住史／吸烟史（2）1无2有平均支/日饮酒史（2）1无2有平均克/日毒品接触史：（1）1无2有毒品名称：婚育史：配偶健康状况：（1）1良2差月经史：/家族史：（注意与患者现病有关的遗传及传染病）蒙城县中医院出院记录姓名张军军性别男年龄20岁出院科别骨一床号16病案号5026体格检查以上病史记录已经陈述者认同陈述者签字：时间：5.24全身情况：T36.5℃检查合作（1）1是2否发育：正常营养：良好体态：

3、适中神态：正常表情：自然体位;自主步态：步入皮肤：无黄染浅表淋巴结：未触及头部：头颅形状：无畸形五官：端正颈部：畸形／红肿／瘘管／瘢痕／强直／气管居中甲状腺无肿大压缩／颈椎活动度↑（40°）（曲）（左）（40°）←→（40°）（右）↓（40°）(伸)其他：／胸部：畸形／对称是压缩／挤压痛／呼吸：（1）1正常2反常3急促4端坐5喘鸣腹部：肝肋下未及肿大胆肋下未及压痛脾无肿大其他：腹软，腹部无压痛，无反跳痛。肛门及外生殖器：未见异常脊柱：（1）1正常2畸形3肿胀4瘘道5压痛活动度：↑（/）（左）（/）←→（/）（右）↓（/）蒙城县中医院出院记录姓名张军军性别男年龄20岁出院科别骨一床号1

4、6病案号5026椎旁压痛：（1）1左2右3无伴放射痛（3）1左2右3无直腿抬高实验：(/)加强实验（/）其他／骨盆骶尾部：正常√倾斜／挤压试验／分离实验／肿块：（1）1无2有部位／其他／上肢：（1）1正常2肿胀3瘀斑4畸形5肌萎缩6骨质显露压痛：（／）1左2右3无反常活动／骨折：（／）1开放2闭合3左4右5无前臂功能：旋前90°旋后90°肩关节活动范围：外展（90°）内收（20°）前屈（90°）后伸（40°）内旋（80°）外旋（30°）上抬（160°）肘关节活动范围：伸（10°）曲（130°）腕关节活动范围：背伸（45°）掌曲（45°）桡偏（20°）尺偏（30°）上臂及前臂肌力：Ⅴ级

5、肌张力：增高／减弱／其他／下肢：（1）1正常2肿胀3瘀斑4畸形5瘘道（/）1骨折，2脱位，3左，4右，5开放，6闭合，部位右髋部（3）压痛：1左，2右，3无范围髋关节：（／）畸形：（/）1内收2外展3屈曲4弹响活动度;前屈（130°）后伸（10°）外展（20°）内收（20°）内旋（30°）外旋（30°）滚动实验；／“4”字实验：（/）Thomas征（-）其他／膝关节：畸形：（／）1内翻2外翻3屈曲4过伸强直.僵硬／，（／）1肿胀.2瘘道.3压痛:（／）1左2右3无活动度：伸（10°）屈（130°）抽屉试验：（-）麦氏试验：／蒙城县中医院出院记录姓名张军军性别男年龄20岁出院科别骨一床

6、号16病案号5026回旋挤压试验;（-）浮髌试验：（-）其他;／踝关节;畸形：（1）1马蹄2内翻3外翻，强直.僵硬;／被动活动度：背伸（20°）跖曲（40°），其他：／肢体长度:左／右／,周径：左／右／,肌张力：增高／减弱／肌力：左下肢：大腿Ⅳ级小腿Ⅳ级踇趾背伸Ⅳ级踇趾跖屈Ⅳ级右下肢;大腿Ⅳ级小腿Ⅳ级踇趾背伸Ⅳ级踇趾跖屈Ⅳ级步态：（/）剪刀步态偏瘫步态跨扩步态其他／合并伤：（／）1头颅2胸部3腹部4膀胱5尿道6直肠7血管8神经9肌腱神经系统;(温.触.痛.及运动)浅反射;腹壁反射左正常右正常提睾反射正常肛门反射正常深反射：肱二头肌反射左（++）右（++）肱三头肌反射左（++）右（++

7、）桡骨膜反射（++）膝腱反射左(++)右（++）跟腱反射(++)右（++）病理反射：Hoffmann征左-右-Rossolimo征左-右-Babinski征左-右-Oppenheim征左-右-Gordon征左-右-蒙城县中医院出院记录姓名张军军性别男年龄20岁出院科别骨一床号16病案号5026舌象.脉象;舌质淡，苔白.脉弦。专科检查;腰部疼痛，活动受限，局部压痛（+），左膝踝髋关节伸屈活动自如，双下肢肌力正常，肌张力不高，双膝、跟腱反射（++），双侧Bab