肌间隙入路治疗胸腰椎骨折疗效研究

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1、肌间隙入路治疗胸腰椎骨折疗效研究【摘要】目的：探讨经肌间隙入路复位内固定治疗胸腰椎骨折的临床疗效。方法：2007年1月-2012年1月，本院手术治疗胸腰椎骨折患者32例，男23例，女9例；年龄为23-61岁，平均年龄49岁。手术治疗病例均为Denis分型为压缩型骨折、爆裂型骨折不需后路减压的患者。其中T11椎体骨折2例，T12椎体骨折8例，L1椎体骨折16例，L2椎体骨折6例。随机分为常规入路和肌间隙入路2组，分析手术时间、出血量、手术前后Cobb角度改变、术后疼痛视觉模拟量表(visualanaloguescale,V

2、AS)评分以及术后6个月VAS评分。结果：经肌间隙入路组在手术时间、术中出血量明显低于常规入路组，术后48小时内和术后6个月疼痛VAS评分明显低于常规入路组，Cobb角术后恢复情况2组没有明显差异。结论：肌间隙入路经肌间隙分离进入，可直接定位上关节突，便于椎弓根螺钉置入，恢复椎体高度效果好，减少椎旁肌剥离引起的肌肉疼痛，减少术中损伤，加快术后恢复。【关键词】胸腰椎骨折；肌间隙入路【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】1004-7484(2013)03-0007-02胸腰椎骨折是脊柱骨折的常见类型，对于需行手术者

3、,后路切开复位椎弓根钉棒系统内固定是常用的治疗方法［1］。为获得良好的手术视野，常规后路手术过程中椎旁肌常需被广泛剥离及长时间的牵拉，造成了术后椎旁肌受损及顽固性腰背痛等并发症［2］。为减少手术创伤,1968年W订tse等［3］提出经多裂肌和最长肌间隙入路来代替传统后正中入路。我院应用肌间隙入路治疗单节段无神经症状、不需行椎管减压的胸腰椎骨折，并与传统后正中人路进行比较。1资料和方法1.1一般资料自2007年1月一2012年1月，本院收治的32例患者为研究对象，选择标准为：①没有神经症状的胸腰椎骨折；②Denis分型为前

4、柱压缩或者不伴后柱损伤的爆裂型骨折，椎管内占位0.05)o3讨论胸腰段一般指T11-L2,处于腰椎和胸椎2个生理弧度的交汇处，屈伸活动度大，同时椎体活动逐渐失去肋骨的保护,这种解剖结构的特殊性决定了胸腰段为外力作用的应力集中处，容易发生骨折。对于胸腰段骨折的治疗，近年来相关报道强调了开放复位和后路器械坚固固定的优点，手术治疗的目的在于重建脊柱的正常排列和稳定性，最大限度的恢复功能。胸腰段背后侧浅层为胸腰筋膜，深层由内向外依次为棘间肌、多裂肌、最长肌、骼肋肌，并受脊神经背侧支分出的内、中间、外侧支支配。内侧支经横突跟部向内

5、绕过上关节突，分支支配多裂肌与棘突间肌。多裂肌起于椎板和棘突的下缘，止于两个节段以下的椎体的乳突，是竖棘肌的重要组成部分，起控制椎体屈曲的作用。传统椎板外入路是将多裂肌自起点切断，并向外剥离推开，甚至有可能将止点一起切断，多裂肌失去作用，破坏了后部结构的完整性。同时向外剥离时可能损伤脊神经背侧支的内侧支，使多裂肌失神经支配。有学者认为，术中大范围剥离及长时间的牵拉是引起术后顽固性腰痛的主要因素［5］,而后部结构的破坏是引起术后相邻节段不稳的原因之一，因此术中减少对后部结构的破坏及稚旁软组织的损伤受到学术界广泛关注。肌间隙

6、入路只切开胸腰筋膜，对多裂肌、最长肌均无破坏，更不会干扰脊神经背侧支，术后缝合胸腰筋膜后，恢复了脊柱后部的完整性［6］。肌间隙入路的优点［7-8］:所有显露过程都是在肌间隙完成。保留了椎旁肌肉的起止点，术后肌间不形成瘢痕组织，并且保护了多裂肌深面的神经支配，避免了多裂肌的失神经性退变•不影响患者术后的腰背部肌肉功能，减少腰背痛；准确的肌肉间分离可以保证操作是在无血管的界面间进行，能够显著减少术中的出血量•术毕椎旁肌肉可自行靠拢关闭潜在的腔隙，减少了术后引流；由于经椎旁肌入路保留了多裂肌的完整性，而且避免了牵拉损伤，可以使

7、患者在术后早期卧床时能够自如地作侧身运动,能够明显缓解患者术后的疼痛;术中经肌间隙入路直接暴露人字悄进针点，避免了损伤关节突关节囊，减少脊柱退变。本入路优点虽多，但其远离棘突、椎板，对需要行椎管减压的病例则无法进行。下腰段由于腰椎的生理前凸及腰部肌肉发达，使关节突位置较深，对定位、固定带来困难；中、上胸椎位置虽浅，但其浅层有斜方肌覆盖，行肌间隙入路时要切断该肌，不符合此入路的微创理念。所以我们认为对需要行椎管减压的脊柱骨折患者及中、上胸椎骨折者不适合本方法，在熟练掌握本入路后，可用于下腰椎骨折病例。本研究在实际应用中体会

8、到，在胸腰段骨折患者的治疗中，对于不需椎管内减压的病例采用肌间隙入路，优点在于肌肉剥离少、激惹程度小，术中出血少，避免了传统手术中大范围剥离双侧多裂肌的缺点，保护了多裂肌的神经支配，有效避免了术后脊神经后支损伤引起的腰背肌无力的发生。术后患者恢复快，腰背肌锻炼恢复情况优于常规入路手术，符合微创手术的特点，是值得临床推