丙型肝炎治疗

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1、十、治疗应答失败患者的再次治疗治疗失败取决于初始应答情况、初始治疗的强度以及宿主与病毒相互因素。20%到50%的患者使用聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林不能获得SVR。包括无应答、病毒学突破及复发。依从性差和不恰当的减量会降低应答率。而由于聚乙二醇化干扰素诱导产生抗体引起治疗无应答的情况少见。无应答大约30%使用聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林治疗抗HCV的患者并不能清除血清中的病毒，没有有效的策略能针对无应答。相同方案重复治疗获得SVR的几率＜5%，因此并不推荐。没有明确证据显示更换干扰素有效。为延迟、阻止肝硬化和/或失代偿而继续聚乙二醇化干扰素治疗的临床试验正在评估。其

2、中HALT-C的临床试验显示，虽然延长治疗后血清ALT水平、HCVRNA水平及肝脏坏死性炎症情况明显减低，具有统计学意义，但是临床肝功能失代偿和进展为肝硬化的发生率在治疗组和非治疗组无差异，分别为34.1%和33.8%。依据HALT-C的临床试验结果，并不推荐对常规疗程治疗无应答的桥接肝纤维化和肝硬化的慢性丙型肝炎患者，继续持续低剂量聚乙二醇化干扰素治疗90ug/w。因此，在没有证据证明更换治疗方案能取得疗效前，再次治疗需个体化。聚乙二醇化干扰素和利巴韦林治疗无应答的进展期纤维化患者,应依据AASLD指南推荐定期筛查HCC和血管静脉曲张，并进行肝移植的评估。而轻微纤

3、维化（Metavir和IASL评分≤1或Batts-Ludwig和Ishak评分≤2）的患者定期监测疾病进展情况，无需治疗。对于普通干扰素联合或不联合利巴韦林治疗无应答的患者，再次应用聚乙二醇化干扰素α-2a或2b治疗，之前普通干扰素单药治疗无应答者SVR明显提高（由20%提高到40%），而联合利巴韦林治疗无应答者重复治疗SVR提高较低（8%提高到10%）。再次治疗在下述人群中更可能取得SVR，包括非基因1型、基线HCVRNA水平低、肝纤维化程度轻、高加索人群、之前仅干扰素单药治疗的患者。复发大多数情况下，病毒学突破发生在治疗12周内及后期复发，超过24周复发罕见。

4、复发的患者应用相同方案重复仍能产生应答，但有可能会再次复发。有两项普通干扰素联合利巴韦林治疗后复发患者再次治疗的试验，方案一为改用大剂量聚乙二醇化干扰素α-2b（每周1.5μg/kg）联合固定剂量利巴韦林（800mg/d）；另改为小剂量聚乙二醇化干扰素α-2b（每周1μg/kg）联合按体重给药的利巴韦林（1000mg～1400mg/d）。结果显示，SVR率为42%。尽管大剂量治疗组SVR率（50%）较小剂量组SVR率（32%）高，但样本量过小而无法得出有明确的有意义的结论。有关聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林治疗复发的患者再次治疗的数据尚未报道。推荐21:对于聚乙二醇干

5、扰素联合利巴韦林全疗程治疗未获得持续病毒学应答者,不推荐再次采用聚乙二醇干扰素(即使是更用另外一种聚乙二醇干扰素)联合利巴韦林进行治疗(复发者: Ⅲ,C;无应答者:Ⅲ,B)推荐22:先前以非聚乙二醇干扰素(无论是否联合利巴韦林)为治疗方案或单用聚乙二醇干扰素无应答或复发者,特别是具有桥接纤维化和肝硬化者,可采用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林进行再次治疗(Ⅱa,B)推荐23:具有桥接纤维化或肝硬化者,如果先前联合应用聚乙二醇干扰素和利巴韦林治疗失败,不推荐维持治疗(Ⅲ,B)十一、特殊人群治疗血清转氨酶正常患者的治疗既往对于血清转氨酶正常，尤其是ALT正常患者是否需要治疗不

6、能确定。一个问题是ALT正常值的组成，另一个问题是ALT正常是否需要治疗。ALT在不同人群、种族、性别、体重指数有差异。最近建议ALT正常上限男性为30IU/L，女性为19IU/L。但是大多实验室还是将ALT正常上限定为40IU/L。由于ALT值随时间变化，故而定义ALT正常需在6个月内，有2-3次低于40IU/L，每次至少间隔1个月。一般来讲，ALT持续正常人群较异常人群肝脏纤维化程度轻。但是ALT正常人群有5%-30%存在显著纤维化，1.3%存在肝硬化。故而ALT正常的HCV患者，如果肝脏活检提示显著纤维化，仍需抗病毒治疗。有多项研究提示ALT正常人群正规抗病毒

7、疗效及安全性与ALT异常人群无差别。24：无论血清ALT水平如何，HCV感染患者是否需要治疗应依据肝活检肝病理损伤程度、发生严重不良反应的可能性、复发的可能性、合并基础疾病的情况（I，B）25：血清转氨酶正常的HCV感染患者治疗方案应与转氨酶升高的患者相同（I类，B级）儿童HCV感染者的诊断和治疗儿童HCV感染率在美国尚未明确。最近调查发现美国有慢性HCV儿童患者23048到42296，每年新发病例7200，大都是垂直传播。血清阳性率6-11岁为0.2%，12-19岁为0.4%。随后有一项研究报道在HIV阴性的城市6岁以下儿童中，HCV阳性率为0.1%。由于19