第十四章 小儿结核病

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1、第十四章小儿结核病考纲要点一、小儿结核病总论1．了解小儿结核病的发病特点2．熟悉结核病的诊断方法，掌握结核菌素试验的临床意义3．熟悉结核病的预防4．熟悉结核病的治疗5．了解小儿结核病活动性的判断方法二、原发型肺结核1．掌握原发型肺结核的临床表现2．熟悉原发型肺结核的诊断与鉴别诊断3．熟悉原发型肺结核的治疗三、结核性脑膜炎1．掌握结核性脑膜炎的临床表现2．掌握结核性脑膜炎的诊断与鉴别诊断3．掌握结核性脑膜炎的治疗要点精解一、小儿结核病总论（一）结核病的发病特点结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累，但以

2、肺结核最为常见。结核杆菌是一种细胞内寄生菌，结核病的免疫主要是细胞免疫。结核病目前仍是我国乃至全世界最重要的慢性传染病之一，其患病率和死亡率仍较高。（二）结核病的诊断与结核菌素试验1．病史：⑴结核中毒症状；⑵结核接触史；⑶卡介苗接种史；⑷发病前有无急性传染病史（尤其是麻疹、百日咳等）；⑸既往有无结核过敏表现，如结节性红斑、疱疹性结膜炎等。2．结核菌素试验：常用结核菌纯蛋白衍化物（PPD）作结核菌素试验。第一次试验液为0.1ml含1单位PPD（0.00002mg），第二次试验液为0.1ml含5单位PPD（0.0001mg），

3、必要时可做最大强度PPD250单位（0.005mg），如仍为阴性，一般可除外结核感染。⑴结核菌素试验反应强度的判断：在注射PPD后48~72小时测量局部硬结的直径，取纵横两者的平均直径来判断其反应强度。①硬结平均直径＜5mm为阴性反应，即(－)②硬结平均直径5～9mm为阳性反应，即(＋)③硬结平均直径10~19mm为中度阳性反应，即(＋＋)④硬结平均直径＞20mm为强阳性反应，即(＋＋＋)⑤除硬结外还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应，即(＋＋＋＋)。⑵结核菌素反应在下列情况可以减弱或暂时消失（假阴性反应）：

4、①急性传染病如麻疹、百日咳、猩红热及肝炎1~2个月内；②体质极度衰弱，如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等；③严重结核病如粟粒型肺结核、干酪性肺炎和结核性脑膜炎；④应用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂治疗时；⑤原发或继发免疫缺陷病。⑶接种卡介苗后阳性反应与自然感染者的主要区别点3．临床表现：主要症状为结核中毒症状，如长期低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦等，肺部体征多不明显，如病情严重可出现高热以及相应器官受累表现，如咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系统症状，头痛、惊厥、神志障碍等神经系统表现等。4.实验室检查：⑴结核菌检查：痰、晨起空腹胃液、

5、支气管洗涤液、脑脊液、浆膜腔液、尿液等直接涂片检查或进行结核杆菌培养找到结核菌是重要的确诊手段，但阴性不能除外诊断。⑵淋巴结穿刺液细胞学检查或淋巴结活检：有助于不典型结核病的诊断。⑶抗结核抗体检测：可检测血清、脑脊液、浆膜腔液等体液中的抗结核抗体。⑷血沉：增快时提示有活动性病变，但须注意有明显症状者有时亦可正常。⑸其他：基因诊断及分子生物学诊断。5.X线检查可检出结核病的范围、性质、类型和病灶活动或进展情况，是诊断小儿肺结核的重要方法之一。CT检查，可准确而全面反应结核病的病理变化。6.纤维支气管镜检查：不仅可以直接观察支

6、气管病变的形态、部位和范围，而且可行组织学病理检查和结核菌培养，有助于支气管内膜结核和支气管淋巴结结核的诊断。（三）结核病的预防1．控制传染源：隔离开放性结核患者。2．普及卡介苗接种：生后3天内的新生儿初次接种。凡结核菌素试验阴性的小儿均应接种。接种后每隔5～6年应复种一次，直至18岁。3．预防性化疗指征：①与开放性结核患者密切接触者，不论年龄大小，亦不论结核菌素试验阳性或阴性。②未接种卡介苗，而新近结核菌素试验呈阳性反应的3岁以下婴幼儿。③未接种卡介苗，结核菌素试验由阴性转为阳性的小儿。④近期患过百日咳或麻疹等传染病的小

7、儿，结核菌素试验阳性者。⑤需长期应用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗的结核菌素试验阳性小儿。（四）结核病的治疗1．一般治疗：加强营养，选用富含蛋白质和维生素的食物，适当休息。保持室内最佳温湿度，空气流通。避免继续与开放性结核病人接触，以防重复感染。保护患儿不患麻疹、百日咳等传染病。2．抗结核药物治疗⑴治疗原则：早期治疗，适宜剂量，联合用药，规律用药，坚持全程，分段治疗，按类治疗。⑵常用抗结核药物的分类与使用：①异烟肼（INH或H）：为全杀菌药、一线抗结核药。剂量10～15mg/kg·d，最大量不超过300mg/d，联合用

8、药时剂量宜减小。全日量清晨空腹顿服。可同时服用维生素B610～30mg/d，以预防末稍神经炎。注意其肝毒性。异烟肼通透性强，能渗透到各种组织和体液中，特别是易透过血脑屏障。②利福平（RFP或R）：为全杀菌药、一线抗结核药。剂量10～15mg/kg·d，最大剂量不超过450mg/d，联合用药时剂量宜减小。