大剂量倍他乐克治疗顽固性高血压病例分享

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1、大剂量倍他乐克治疗顽固性高血压病例分享南京大学医学院附属鼓楼医院李虎病例简介刘XX男59岁主诉：现病史：家族史：发现血压升高5年，头昏、头痛1周于2012年3月5日就诊2008年体检发现BP180/90mmHg，间断服用利血平、尼福达，氨氯地平，氯沙坦等药治疗，血压控制欠佳，近2月服用非洛地平5mgBid，厄贝沙坦150mgBid，倍他乐克25mgBid,血压仍未控制，最高血压180/80mmHg,伴有头昏症状加重家族中父亲有高血压病史，本人有烟酒史病例简介高血压病3级极高危门诊体查：BP195

2、/100mmHg,HR108bpm心界向左下扩大，双肺(--),腹部未闻血管杂音，双下肢无浮肿门诊诊断：实验室检查：甘油三酯:2.29mmol/L，T-CHOL5.29mmol/L,LDL3.2mmol/L；空腹血糖(FPG)：5.1mmol/L；血Cr：151.2mmol/L；BUN：9.5mmol/L；尿微量白蛋白：152.7mg/L；心电图：窦律105次/分，左室肥厚。门诊医嘱雅施达8mgQd络活喜5mgQd倍他乐克47.5mgQd氢氯噻嗪12.5mgQd拜阿司匹林100mgQd立

3、普妥20mgQn戒烟戒酒，低盐低脂饮食，早睡早起转归1周后血压170/90mmHg，心率95次/分倍他乐克加量至95mgQD2周后血压150/85mmHg，心率83次/分倍他乐克加量至147.5mgQD4周后血压135/82mmHg，心率72次/分倍他乐克加量至200mgQD2月后血压130/78mmHg，心率65次/分外院复查：血Cr：132.5mmol/L；BUN：8.5mmol/L；尿微量白蛋白：12.3mg/L讨论近年来高血压病人数逐渐增多，此病例很具代表性。因患者高血压长期未得到控制，

4、已出现蛋白尿、肾功能不全，并伴有左室肥厚、脂代谢紊乱等，属极高危人群。讨论我们予以长效CCB+ACEI+倍他乐克+利尿剂，配合他汀调脂、阿司匹林抗血小板药治疗后血压达标，相关实验室指标得到改善，尤其是尿微量白蛋白明显下降，肾功能明显改善，症状消失。提示对伴有多重危险因素的极高危患者采用单兵作战力量有限，必须强强联手，必要时予以大剂量联合治疗，印证了指南所建议的极高危患者起始就应联合用药的治疗策略。讨论目前指南中推荐的联合降压方案中，CCB+ACEI属优选方案，其优势在于：二者降压机制不同，具有协

5、同降压作用。CCB有直接扩张动脉的作用，可反射性激活交感神经；而ACEI可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低交感活性，扩张动静脉，降低外周阻力，因此ACEI与CCB联用有协同降压作用。讨论交感神经过度激活--在高血压、冠心病、心血管疾病的发生、发展中的作用始终是第一位的，并早于RAAS的激活心率加快是交感神经过度激活的标志受体阻滞剂抑制交感神经过度激活，有效控制血压靶剂量倍他乐克确保目标心率60次/分，讨论利尿剂是有效的辅助用药相关研究WannametheeG.etal.Journalof

6、CardiovascularRisk,1994;1:223-230.心率(次/分钟)60708090100110120130140150160<6060-7070-8080-90>90血压(mmHg)收缩压舒张压心率和血压密切相关一项荟萃研究，纳入7735例40-59岁男性。研究中，按照心率研究对象分为5组：<60次/分（1034例），60-69次/分（1811例），70-79次/分（1811例），80-89次/分（1585例），≥90次/分（437例），计算各组研究对象的收缩压、舒张压平均值。

7、PalatiniP,etal.Hypertension1997;30:1267-1273三项研究一致发现:心率加快者收缩压较高加快的心率正常心率p=0.0001p=0.04p=0.00021801601401201000Tecumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794收缩压(mmHg)Palatini等人汇总三项研究，Tecmseh研究和Belgian研究入选了血压正常的患者，而Harvest研究则入选了高血压患者，荟萃分析将三项研究的研究对象分为两组：心率加快组、心率

8、正常组，分析结果显示心率加快的患者较心率正常者，收缩压均显著为高，表明心率增快与高血压密切相关。PalatiniP,etal.Hypertension1997;30:1267-1273加快的心率正常心率p=NSp=0.002p=0.002100806040200Tecumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794舒张压(mmHg)心率加快者舒张压较高Palatini等人汇总三项研究，Tecmseh研究和Belgian研究入选了血压正常的患者，而Harvest研究则入选了高血