关注规范药物治疗(临床药学部 潘小青)

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1、关注规范药物治疗促进安全合理用药（不适宜用药典型案例分析）（临床药学部）关注规范药物治疗安全性有效性合理性正确性依从性经济性关注药物治疗五正确正确的病人正确的药品正确的剂量和浓度正确的给药途径正确的时间关注药物配伍药物配伍变化药物相互作用药食相互作用药物对实验室检查影响关注正确的病人患者：女14岁诊断：腹泻处方：左氧氟沙星片0.2g×6#Sig：1#Bid.P.O.问题：1.诊断未注明感染性腹泻，无指征使用喹诺酮类药物。2.患者未满18岁使用喹诺酮类药物，用药范围超过说明书规定，增加医疗纠纷隐患。建议：1.如为感染性腹泻，明

2、确诊断。2.选用其他抗菌药物，如盐酸小檗碱片。关注正确的药品【患者】男60岁【诊断】胃炎【处方】复合维生素B溶液500ml×2瓶Sig：10mlBid.【问题】药物剂型选择不合理。复合维生素B溶液含乙醇15.5%（ml/ml），该患者临床诊断“胃炎”，选用该药，可增加胃肠道的刺激性，使病情加重，长期服用，可增加诱发胃出血的风险。建议：使用复合维生素B片，2#Tid.避免口服含乙醇制剂及饮料。关注正确的剂量患者：男1岁诊断：入院：右侧睾丸鞘膜积液；出院：右侧睾丸鞘膜积液处方：生理盐水针100ml病毒唑针0.2gSig：ivd.

3、Q.d问题1：病程记录无使用该药品的原因分析记录，增加药物治疗纠纷隐患。问题2：剂量超出说明书规定，增加用药风险。提示：利巴韦林注射液说明书规定小儿剂量为：按体重一日10～15mg/kg，分2次给药；本例最大剂量应为（12×0.6+3）×15÷2=76.5（mg）问题3：药液浓度超过说明书规定（2mg/ml），增加用药风险。提示：利巴韦林注射液说明书规定：用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释成每1ml含1mg的溶液后静脉缓慢滴注。关注正确的药物浓度患者：女20岁诊断：急性咽炎处方：0.9%氯化钠注射液100ml克林霉素磷酸酯

4、针0.9×1支Sig：ivdrip.Bid.问题：药物浓度（9mg/ml）超过说明书规定，增加用药风险与纠纷。提示：注射用克林霉素磷酸酯说明书规定静脉滴注，需将本品0.6g用100-200ml0.9％氯化钠注射液或5％葡萄糖注射液释成≤6mg/ml的浓度的药液，静脉滴注30分钟关注正确的给药途径患者：男60岁诊断：胃炎处方：庆大霉素注射液8万u×10支Sig：8万uim.Bid.问题：用药途径不合理。庆大霉素口服不吸收，耳、肾毒性小，可用于感染性肠炎；本例患者60岁，未明确胃炎的类型，注射庆大霉素，治疗胃炎无疗效确切的依据，

5、用药途径不合理，耳、肾毒性大。建议：明确诊断，若为幽门螺旋杆菌感染，根据治疗指南选用合适的抗菌药物，如：阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑等关注正确的给药时间患者：男，4岁诊断：急性上呼吸道感染处方：头孢替安针0.5×2支0.9%氯化钠注射液100mlsig：ivdripqd皮试问题：本例用药频次不合理。头孢替安为时间依赖性抗菌药物，血药浓度高于MIC的时间大于用药间期的40%～50%，疗效才显著。说明书规定小儿一日40-80mg/kg，分3-4次。本例将一日剂量一次静脉滴注，不能在一定时间内维持有效的血药浓度；单剂量过大增加药品不

6、良反应风险建议：0.5g/次ivdrip.Bid.关注药物相互作用患者：女57岁诊断：入院：直肠癌；出院：乙状结肠腺癌处方：头孢哌酮钠舒巴坦钠针1.0g×3支氯化钠注射液100ml×1瓶Sig：ivdrip.Bid.复方甘草合剂100mlSig：10mlP.OTid.问题：患者住院期间产生全身皮疹不排除药物相互作用，增加不良反应风险。分析：复方甘草合剂含乙醇8.64～10.2%（ml/ml），与头孢哌酮钠同时使用，可增加双硫仑(disulfiram)样反应的风险。建议：患者在使用头孢哌酮钠制剂期间，应避免饮酒或接受含酒精药物

7、治疗。本例应使用盐酸溴已新片化痰止咳，每次1-2片，一日3次。关注合理使用抗菌药物患者：男19岁诊断：痤疮处方：1.奥硝唑胶囊0.25×12#×4Sig：2#Bid.2.盐酸美他环素胶囊0.2×12#×5Sig：2#Qid.3.夫西地酸乳膏5g×1支Sig：涂患处Bid.4.盐酸克林霉素棕榈酸酯片75mg×12#×6Sig：2#Tid.关注合理使用抗菌药物（续）问题：大包围使用抗生素。分析：1.本例诊断痤疮，并未指出感染或混合感染、严重感染，未进行病原微生物检查，无指征四联使用抗菌药物。2.奥硝唑与克林霉素对厌氧菌有活性，无

8、必要联用。3.盐酸克林霉素棕榈酸酯使用12天，无用药监测，增加伪膜性肠炎的风险。建议：按照《临床合理使用抗菌药物指导原则》合理使用抗生素；使用、联用抗菌药物，写明感染的临床诊断关注中药注射剂的正确使用（1）处方：乳酸左氧氟沙星注射液100mlSig：ivgtt.注射用丹参冻干粉针400mg