临床药师问诊

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1、问诊inquiry2012.3.26概述医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程。包括疾病的发生、发展、诊治经过、既往健康状况等。体现对症状、疾病和病人的认识。诊疗工作的起始，也是最重要的部分内容一般项目主诉现病史既往史（系统回顾）个人史婚姻史月经史生育史家族史一般项目（generaldata）姓名性别年龄民族婚姻住址工作单位职业入院日期记录日期病史陈述者、可靠程度主诉（chiefcomplaints）本次就诊的主要原因+时间。糖尿病2年多饮、多食、多尿、消瘦2年√心脏病2年心慌、气急2年√现病史（historyofpres

2、entillness）病因与诱因起病情况与时间主要症状的特点伴随症状病情演变与发展诊治经过病程中的一般情况既往史（pasthistory）既往健康情况、曾患疾病外伤手术史预防接种史过敏史地方病史系统回顾（reviewofsystems）既往史的一部分，避免遗漏。分清既往史和现病史。询问症状而非疾病。头颅五官呼吸系统循环系统消化系统泌尿生殖系统内分泌代谢系统血液系统肌肉骨骼系统神经系统精神系统个人史（personalhistory）社会经历职业环境个人习惯性生活婚姻史（maritalhistory）婚否结婚年龄配偶健康状况月经史（menst

3、rualhistory）初潮年龄行经期（天）月经周期（天）末次月经时间（LMP）或绝经年龄生育史（childbearinghistory）孕—产—流—存家族史（familyhistory）血缘关系亲戚的健康状况遗传病及家族性疾病死亡直系亲属的死因及年龄主要症状的问诊要点主要症状发热胸痛头痛咳嗽、咳痰咯血呼吸困难心慌肥胖消瘦贫血水肿出血腹痛呕血便血腹泻便秘黄疸血尿尿频、尿急、尿痛少尿、无尿、多尿发热（fever）口表低热37.3～38.0℃中等度热38.1～39.0℃高热39.1～41.0℃超高热＞41℃问诊要点起病时间、起病缓急、病程、热

4、度高低、频度、诱因。有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。伴随症状。患病以来一般情况。诊治经过（药物、剂量、疗效）。胸痛发病年龄、职业、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位。胸痛性质、轻重及持续时间，发生疼痛的诱因，加重与缓解方式，如咳嗽、深呼吸的影响，与活动、进餐、情绪的关系等。是否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸。有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及其程度。头痛起病时间、急缓、病程、部位与范围、性质、程度、频率（间歇性/持续性）、激发或缓解因素。伴随症状（失眠、焦虑、呕吐、头晕、眩晕等）。相关既往病史。职业特点、毒物接触史。治疗经过及对药物的反

5、应。咳嗽、咳痰发病年龄，咳嗽时间长短和节律，是急性还是慢性，是突发还是渐进的，每天昼夜咳嗽有无差异，如果是长期慢性咳嗽与季节气候有何关系。咳嗽程度、音色与影响因素，咳嗽程度是重是轻，是一声声咳还是连续性、发作性咳，咳嗽的音调音低及其音色，嗅到各种不同异味时咳嗽是否加重，是否伴有气喘、胸痛和发热。咳嗽是否伴有咳痰：痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血，痰量多时取各种不同体位对咳嗽有何影响，将痰收集静置后是否有分层现象等。咯血鉴别是咯出的还是呕出的，以明确是咯血还是呕血。注意发病年龄、性别、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳痰

6、、痰量及其性状与嗅味。有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系。有无周身出血倾向与黄疸表现等。呼吸困难起病缓急，原因和诱因，有无药物、毒物接触史（药物/毒物的种类、名称、用量、用法及接触时间）和导致免疫功能低下的各种情况。呼吸困难的表现，時相，与活动、体位的关系，昼夜节律。是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰、发绀，咳痰的性状，有否咯血，咯血量及血的性状。有无排尿、饮食异常及高血压、肾病与代谢性疾病病史。有无头痛、意识障碍、颅脑外伤史等。心慌发作诱因、时间、频率、病程。有无心前区痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多

7、汗、失眠、焦虑等相关症状。有无心脏病、内分泌系统疾病（如甲亢、嗜铬细胞瘤）、呼吸系统疾病（如肺气肿等）、血液系统疾病（如贫血等）、神经症等病史。有无使用某些药物，如肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺素、氨茶碱等。嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。肥胖饮食习惯，食谱构成。家族史。成年患者询问月经、性功能及生育状况。肥胖出现的时间，伴随症状、身体变化显著的部位及引起变化的诱因。消瘦患者营养摄入、摄食总量与饮食结构等。有否慢性消耗性疾病表现，如胃肠道、胆胰疾病，结核、肝炎等。有否内分泌疾病的相关症状，如食欲减退/亢进、尿量多少、性

8、情改变、色素沉着等。其余基本同肥胖，注意询问性格类型，工作及生活压力。贫血贫血发生的时间，病程及贫血的各种症状。有无急慢性出血、黑便及酱油色尿史，女性是否月经过多。营养状况有无偏食，体重减轻，