问诊临床医学导论

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1、临床医学导论云南省第一人民医院罗惠民临床医学导论临床医学基础人文医学临床医学概述临床医学伦理医学法学医患关系学医师职业与素养诊断学基础医学影像学基础麻醉学基础外科学基础护理学基础康复医学概述医学信息学概述诊断学（diagnostics）：运用医学基础理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的学科，是连接基础医学与临床医学的桥梁。基础医学：解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组织胚胎学、病理生理学、病理学等诊断学临床医学：内科学、外科学、妇产科学、儿科学、眼科学、耳鼻喉科学、口腔科学等。诊断学的内容病史采集（问诊）症状和体征体格检查实验室检查：辅助检查

2、：心电图、超声学、放射学（X线、CT、MRI）、核医学、纤维内窥镜检查等。症状（symptom）：患者主观上感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。体征（sign）：医师或其他人客观检查在患者躯体（身体）上的改变。伴随症状随主要症状出现的其他症状。即除主要症状外的其他症状。体格检查（physicalexamination）：医师运用自己的感觉器官和借助于传统或简便的检查工具（如温度计、听诊器、血压计、叩诊锤等），客观地了解和评估患者身体状况的一系列最基本的检查方法。许多疾病通过体格检查，再结合病史可以作出初步临床诊断。体格检查的方法：包括视诊

3、、触诊、叩诊、听诊及嗅诊五种方法。临床诊断是应用诊断学的内容、方法，以获取患者的临床资料；再经过临床医生对这些临床资料的综合、整理、分析和鉴别（疾病鉴别），最后提出比较符合患者客观征象的疾病诊断。基本概念病历：指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制订预防措施的科学根据。基本概念病历书写：书写病

4、历的过程及内容。基本概念病史：患者疾病发生、发展的过程。基本概念病史采集：即问诊，指通过医生与患者进行提问与回答，了解疾病发生与发展的过程。基本概念主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征及其持续时间，即本次就医的最主要原因及其持续时间。问诊要点：什么叫问诊？为什么问？问什么？**怎样问？**定义问诊：医师通过对患者或有关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析作出临床判断的一种诊断方法。是病史采集的主要手段。为什么问？—问诊的临床重要性问诊的临床重要性问诊所获取的病史资料对了解患者疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况，患病情况及对

5、目前所患疾病的诊断具有重要意义；为随后进行的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。问诊的临床重要性病史采集是医师诊治患者的第一步，正确的方法和良好的问诊技巧可以使病人感到亲切、可信，建立与患者的良好沟通。问诊的方式系统问诊：主要对住院病人所要求的全面系统问诊。重点问诊：主要应用于急诊和门诊病人的问诊。医德要求严肃认真：细致询问、认真倾听、亲切交流、耐心解答对患者一视同仁尊重患者隐私不随意评价同道安慰、教育与指导问什么？——问诊的内容问诊的内容一般项目主诉现病史既往史个人史婚姻史月经史及生育史家族史问诊的内容一般项目：姓名、性别、年龄

6、、籍贯、出生地、民族、婚姻、职业、工作单位、住址（或通讯地址）、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。问诊的内容主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征及其持续时间。即症状或体征+时间。问诊的内容要求：1、主诉应简明、扼要，用一、二句话概括；2、病程长、病情比较复杂，或症状、体征较多，或患者自诉较多，应结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映患病特征的主诉。问诊的内容现病史：病史的主体部分，记述病人疾病的发生、发展、演变和诊治经过。问诊的内容现病史主要包括内容：1、起病情况与患病时间2、主要症状的特点3、病因与诱因4、病情的

7、发展与演变5、伴随症状6、诊治经过7、病程中的一般情况问诊的内容起病情况与患病时间：起病急或缓、患病时间：从起病到就诊或入院时间问诊的内容主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。根据主要症状的特点对判断疾病所累及的系统或器官，以及病变部位、范围和性质很有帮助。问诊的内容病因与诱因：了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪、饮食失调等），有助于明确诊断与拟订治疗措施。问诊的内容病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。问诊的内容伴随症状：在主要症状的基础上又

8、同时出现其他症状。伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。问诊的内容若按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实