进展性脑梗死的预防

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1、进展性脑梗死是临床上十分常见的现象，然而目前尚无相关的指南或共识以指导临床医生的诊疗。2016年6月4日在第九届中国医师协会神经内科医师大会上，来自重庆医科大学附属第二医院的李长清教授，和我们分享了进展性脑梗死诊疗的相关内容，笔者将课程内容简单整理如下。进展型脑梗死与患者预后进展性脑梗死，亦名恶化性脑梗死，指任何原因导致的神经功能进展性恶化的脑梗死。进展性脑梗死的定义标准，目前广泛用于各种研究中的标准有：加拿大卒中量表评分增加1分、斯堪的纳维亚卒中量表评分增加2分、NIHSS评分增加2分或更多。但李长清教授提出，临

2、床上我们并不拘泥于这些评分来判断进展性脑梗死，任何情况导致的神经功能恶化，我们临床医生都可考虑进展性卒中并做出相应处理，以上标准主要还是用于研究的统一。进展性卒中可以分为两种时期：（1）最初48~72小时内出现的早期神经功能恶化（END），主要与脑缺血的加重有关；（2）病后3~7天出现的延迟性神经功能恶化（DND），主要与全身性原因（并发症）有关。10年来的各项研究发现，进展性卒中是临床上的常见现象，发生率可在10%~40%之间。而发生时间，大部分病人在发病后的48~72h内出现症状加重，然后病情开始趋于稳定，而少

3、部分病人可能在这之后还在加重。进展性脑梗死对患者的预后密切相关，国内外多项研究都提示，不管是总死亡率、长期致残率、3个月不良预后发生率还是更差生活能力等上面，END都强烈提示预后差。进展性脑梗死的预测因素1.住院期间神经功能恶化预测因素：肺炎、分水岭区梗死、大脑中动脉狭窄、基底动脉狭窄为独立预测因素。2.早期神经能功能恶化预测因素（临床）：高龄、入院时神经功能重度缺损、血压异常、最初24小时内的体温增高，血糖升高、有糖尿病史，代谢综合征、冠状动脉疾病、脑梗死开始时的播散性头痛、病前未用抗栓药物、病前TIA。3.早期

4、神经功能恶化预测因素（影像学）（1）早期CT改变：皮质或皮质-皮质下低密度影、大脑中动脉高密度影；（2）皮质梗死较深部梗死的神经功能恶化更常见；（3）椎基底动脉系统梗死较颈动脉系统梗死更常见；（4）CT平扫存在占位效应；（5）血管造影示颅内或颅外大动脉闭塞；（6）TCD在发病6小时内大脑中动脉血流消失；（7）缺血半暗带存在（PWI/DWI不匹配）。4. 早期神经功能恶化预测因素（生化）（1）入院时血糖、血纤维蛋白原、D-二聚体、高同型半胱氨酸、谷氨酸、尿素氮/肌酐比；（2）血小板膜糖蛋白、血清一氧化氮、血浆内皮素；

5、（3）血浆铁蛋白、超敏反应蛋白；（4）脑脊液：分泌水平、胶质纤维酸性蛋白、S1OOB蛋白含量、5-羟色胺酸水平；（5）谷氨酸运载体基因（EAAT2）突变。5. 进展性卒中的发生原因：80%为脑部的原因（侧支循环衰竭、栓子移位、再发脑梗死、开通血管再闭塞、脑水肿、痫性发作、出血转化），20%为医源性及全身的病因（低血压、代谢紊乱、感染、充血性心力衰竭或心肌梗塞）。其中全身及神经系统的各种并发症是进展性卒中的一种重要原因。诊断与评估1.早期快速全面的检查和评估，可帮助预测病情恶化的可能性；2.随后反复的评估尽早发现恶化

6、的存在并寻找恶化的原因；3.对高危或已出现恶化的患者需要评估：意识、瞳孔、生命体征、全身并发症与合并症、梗塞的部位与范围、缺血半暗带的存在及其范围、脑血流动力学改变的范围、头颈部血管情况、出血转化、脑功能等。进展性脑梗死的处理1.持续血管闭塞国外各项研究提示：病情恶化患者极有可能存在大面积的缺血半暗带及持续的血管闭塞，因此，不能仅予以抗血栓治疗，更需要关注再灌注或者血流动力学治疗。闭塞的血管再通是避免急性缺血性脑卒中病情进展的最佳方法。对于病情加重患者的检查需要包括血管及缺血半暗带的成像，以明确是否血管仍阻塞或者缺

7、血半暗带发展为梗死。对存在缺血半暗带而血管仍阻塞者可以考虑晚期再灌注治疗。各种原因不能开展再灌注治疗者，需要考虑增加侧支循环治疗。对于大动脉闭塞的END患者（8~24小时），机械取栓以实现血管再通可能是合理的方法。对于静脉溶栓反应欠佳的大动脉闭塞患者，补救性动脉内溶栓或机械取栓以实现血管再通可能是合理的。2.血压管理中国急性缺血性卒中诊治指南2014中，关于血压管理，提出的是：（1）准备溶栓或血管再通者，血压应控制在SBP＜180mmHg、DBP＜100mmHg； （2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处

8、理：a.应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况；b.血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化；c.可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。而关于急性期血压管理与END，国内（徐州医学院连云港医院）Ji等前瞻性观察8