肝硬化脾亢致血小板减少的影响因素与治疗选择

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1、万方数据影像诊断与介入放射学2010年第19卷第6期肝硬化脾亢致血小板减少的影响因素与治疗选·373··综述·择罗炳棋向贤宏综述陈伟审校【doi：lO．3969／j．issn．1005-8001．2010．06．016】病毒性肝炎患者合并血小板减少(amegakaryocyteTPO虽然在多个器官和组织中合成但主要是在肝内合thrombocytepenia，AMT)十分常见，在肝硬化患者中出现率达成，因此不难理解肝硬化的患者血清TPO的水平及肝细胞76％。血小板减少症定义为：各种原因所致的血液循环当中内的TPO转录的水平会下降。有研究指出，TPO的水平

2、与肝的血小板数目低于正常水平(通常低于150x109／L)。临床上硬化患者Child—Pugh分期呈负相关，与肝内蛋白合成能力呈轻度【(100～150)xlOg／L]和中度【(50—75)xlOg／L】，重度(<50×10忆)血小板减少一般都无临床症状．但严重的血小板减少症则需要临床干预．因为这些患者有严重的自发性出血的倾向。虽然脑出血、胃肠道出血的概率十分低．但往往是致死性的。近年来随着有关血小板生成素及免疫研究的不断深入，对肝硬化脾功能亢进致血小板减少及其治疗有了新的认识。本文就其发病机制及治疗的选择作一综述。病因血小板由骨髓造血组织中的巨核细胞产

3、生。多功能造血干细胞在造血组织中经过定向分化形成原始的巨核细胞，又进一步分化为成熟的巨核细胞。成熟的巨核细胞膜表面形成许多凹陷．伸入胞质之中，相邻的凹陷细胞膜在凹陷深部相互融合．使巨核细胞部分胞质与母体分开。最后这些被细胞膜包围的与巨核细胞胞质分离开的成分脱离巨核细胞，经过骨髓造血组织中的血窦进入血液循环成为血小板。新生成的血小板先通过脾脏，约有协在此贮存。贮存的血小板可与进入循环血中的血小板自由交换，以维持血中的正常量。每个巨核细胞产生血小板的数量约200—8000／mm3，一般认为血小板的生成受血液中的血小板生成素(thrombopoietinTP

4、O)调节，但其详细过程和机制尚不清楚。血小板寿命约7．14d，每天约更新总量的十分之一。衰老的血小板大多在脾脏中被清除。1．TPO对血小板生成的作用：血小板是骨髓成熟的巨核细胞胞质裂解脱落下来的具有生物活性的小块胞质．受TPO及其它细胞因子的调节。TPO在血小板生成的各个阶段都起着关键的作用．并且其他的细胞因子也都是通过与TPO协同来促进血小板生成的。TPO是由具有353个氨基酸的前体蛋白．在肝、肾、骨髓或其他组织器官中．脱去21个氨基酸后生成的．其具有两个结构域．其中一个有45％的序列是与人的促红细胞生成素(erythripoietin，EPO)同源

5、的，另一个主要起维持结构的稳定的作用。TPO的受体(MPL)可在原始多功能造血干细胞、巨核细胞核和血小板中找到。MPL缺乏将会导致严重的AMT一个试验中发现．当敲除老鼠MPL或其配体基因，会出现严重的AMT(血小板计数只有正常值的10％一15％。类似的情况也可出现在一些先天性AMT患者身上川。作者单位：510080广州．中山大学附属第一医院医学影像科介入放射专科万方数据·374·正相关。肝硬化的患者实施了肝移植后，其血清中的TPO水平及血小板的生成量也会相应增加。肝硬化患者血清的TP0水平除了生成下降外，其降解也是明显增加的。实施了脾切除或部分脾栓塞手

6、术的患者，其血清TPO水平和血小板的数目将会上升(猜测是阻断了q3：'O介导的血小板减少的通路)。慢性肝病患者其血清中的TPo水平、血小板的数目与肝损害及肝纤维化进展高度相关1"21，因此当慢性肝病患者出现血小板减少症时应当进一步的检查从而及时的控制肝硬化的进展。2．脾脏对血小板的作用：长期认为，肝硬化门脉高压致门脉高压致脾脏淤血肿大，从而导致血小板减少症的发生。脾肿大时脾血池容积扩大，脾内红细胞池、白细胞池和血小板池占循环内相应血细胞总量的比例较正常脾增加5．5～20倍不等，其中尤以血小板池增加最为显著，这与临床上脾亢进时AMT常常出现程度重相一致。

7、临床脾切除后血小板计数比术前明显升高，为大家所公认。但是。实行针对门脉高压的治疗有时也不能纠正AMT21。提示脾脏内血小板的破坏增加，脾内产生的血小板自身抗体介导血小板在血液循环中的破坏增加及门脉高压所致的血容量增加也是造成血小板减少的原因。脾脏可能产生某些体液因素，能抑制骨髓造血细胞的释放和成熟或加速血细胞的清除。3．血小板相关免疫球蛋白介导的免疫机制：近年来，诸多研究发现慢性肝病患者血小板相关免疫球蛋白(PAIg)增高，从而引起和增加脾及肝脏网状内皮系统对血小板的清除4l。血小板计数与PAIg之间呈负相关。在一项小佯本研究中发现老年慢性乙型肝炎患者

8、循环血中PAIg含量明显高于正常对照组．且随病情加重升高更为明显(Pc：0．001)is]。在