剖宫产术后中晚期妊娠前置胎盘引产问题-湘雅三医院

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1、剖宫产术后中晚期妊娠前置胎盘引产问题湘雅三医院夏爱斌概述剖宫产术后再次妊娠前置胎盘发生率国内报道9%左右,国外报道0.63%~2%Nielsen等报道有剖宫产史者前置胎盘的发生率增加5倍,有剖宫产史的孕妇发生植入性胎盘的风险是无剖宫产史孕妇的35倍危险因素剖宫产次数切口位置腹腔粘连子宫位置宫颈、肌层厚度JournalofobstetricsandgynecologyCanada.2010;32(4):321-327.病理改变Nguyen发现：1.剖宫产术后半年内妊娠者，大部分病例的疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。2.剖宫产术后半年至1年妊娠者，其子宫切口处有嫩肉芽组织和普遍增

2、长的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织.3.子宫瘢痕肌肉化的最佳时期为剖宫产术后2-3年。4.以后肌层逐渐被纤维组织替代，弹性降低。我国？子宫切口瘢痕肌肉化？大部分病例瘢痕纤维结缔组织，平滑肌纤维变性剖宫产术后远期并发症再次妊娠子宫破裂剖宫产瘢痕部位妊娠（凶险性前置胎盘）宫腔操作子宫穿孔节育器异位子宫疤痕妊娠分型与结局内生型：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产,但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血.外生型：妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫

3、破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。1.UltracoundObstetGynecol，2000，16（6）：592-593.2.JObstetGynaecol,2007,27（6）:624-625.前置胎盘瘢痕形成，在受孕时蜕膜发育不良，使孕卵种植下移;或者因子宫内膜血供不足，为获得更多血供而致胎盘面积增大妨碍迁移：子宫疤痕处对特异性伸长不利，而致原来位置较低的胎盘不易向上迁移胎盘植入大部分表现为胎盘粘连于肌层表面17%的患者胎盘植入至子宫肌层5%~7%穿透子宫肌层并突破浆膜层即为穿透性胎盘植入穿透性胎盘植入多发生在前置胎盘并植入到原剖宫产切口瘢痕处诊断方法彩色多

4、普勒超声磁共振成像(MRI)彩色多普勒超声检查时应注意胎盘的位置与子宫切口的关系,注意查找有无胎盘植入的超声征象超声预测胎盘植入准确率为80%超声对于胎盘浸润的深度预测受限制磁共振成像(MRI)对诊断有帮助,对于穿透性胎盘植入预测准确性较高尤其对于后壁胎盘术前子宫动脉栓塞术(uterinearteryembolization，UAE)是一种介入治疗手段用新鲜的明胶海绵颗粒导入子宫动脉,迅速引起血小板凝集,形成血栓,不破坏毛细血管网；栓塞后14-21d血栓开始吸收,3个月后吸收完全。引产后清宫术米非司酮？MTX？预防从源头加以控制严格掌握剖宫产适应证提高剖宫产技术水平,减少疤痕愈合不

5、良发生率;对有剖宫产史患者,应加强避孕宣教做好产前诊断经阴道超声（transvaginalUS）UltrasoundObstetGynecol2009;34:85–89schematicdrawingB超声像图诊断标准1997年Godin等提出了B超声像图诊断标准：(1)宫腔内无妊娠囊；(2)宫颈管内无妊娠囊；(3)子宫峡部前壁（瘢痕）见孕囊生长发育；(4)孕囊与膀胱壁问的子宫肌层组织有缺陷。