院感方面有关评审

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1、等级医院评审院感相关内容院感科1法律2004年《中华人民共和国传染病防治法》法规2003年《医疗废物管理条例》2006年《艾滋病防治条例》2规章2002年《消毒管理办法》2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》2006年《医院感染管理办法》3规范及标准2001年医院感染诊断标准（试行）2003年医疗废物分类目录2003年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定2004年抗菌药物临床应用指导原则2004年内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）2004

2、年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）4规范及标准2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范2005年血液透析器复用操作规范2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知2009年医院感染暴发报告及处置管理规范52009年卫生部发布的6个技术标准医院消毒供应中心管理规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准医务人员手卫生规范医院隔离技术规范医院感染监测规范62010~2011年卫生部发布“三个技术指南”外科手术部位感染预防与控制技术指南导管相关血流感染预防与控制技

3、术指南导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南2011“多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南”7院感片检查的特点面面俱到：医疗、护理、医技、后勤软硬兼具：布局流程，制度的落实虚实相结：记录，实践操作应对策略——习惯成自然，好习惯成就一生8医院感染管理涉及章节行政（医院感染管理委员会）临床（主要重点）医技（检验—医疗废物、消毒隔离等）综合（后勤—污水、污物等）9三类指标患者安全目标(四)严格执行手卫生规定医疗质量管理与持续改进（二十）医院感染管理与持续改进其他各部门包含感染控制相关内容，如检验、病理10医院感染管理与持续改进：41条款，核心条款4个

4、涉及：组织管理、制度——落实培训——考核、实效、知识巩固监测——现患率调查、院感病例监测等等、风险评估、暴发概念、报告、处置、演练手卫生——落实多重耐药菌管理——★11医院感染管理与持续改进：涉及：抗菌药物合理应用——国家重点管理细菌耐药监测与预警消毒隔离——重点部门管理；隔离；职业防护；供应室科主任对院感监测的应用——危险因素防范、感染率及变化趋势、从而改进诊疗流程12严格执行手卫生规定规范围手术期抗菌药物的预防性使用工作人员应知晓医院感染预防知识重点环节、重点人群的感染预防的干预多重耐药菌（MDR）的感染控制全院不同部门的消毒与隔离措施的

5、执行13说明感染控制医疗机构感染监测、预防与控制项目的目的是监测并减少患者、医务人员、员工、来访者（患者家属等）发生获得性、播散性感染的危险。有效的感染监测、预防与控制项目至少应包括：有明确的监控组织管理体系、有专职的感染监控人员、有切合实际的制度和程序、适时开展有效规范的监测、全体员工教育和整个机构、科室的协调配合14说明记录是医院运行和管理过程的轨迹。评价评估十分重视记录资料所提供信息的真实性、准确性、完整性和有效性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料15说明持续改进是综合评审评价的一个重要指导思想。不是通过周期性评审和一次评

6、价为目的，要求在坚持不懈的努力中改进管理，达到目标16说明重点部门共涉及手术室、重症医学科、产房、血液净化病房、急诊科、口腔科、内镜室、感染性疾病科、消毒供应中心等部分内容，是确保医院医疗护理质量提高与持续改进、保障医疗安全的重要内容。包括重点部门基础建设、制度建立、医院感染的预防、控制、监测与管理等评审评价内容。17单项否决条款18单项否决条款院感的单项否决条款是：耐药菌管理19资料准备20条款：4.20.1.14.20.1.2查医院文件、人事资料建立医院感染管理三级网络：医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床科室医院感染监控小组医院感染

7、管理组织：医院感染管理专职人员（上岗2年内完成岗前培训，查岗位培训证）科室监控小组职责及落实情况，院科两级医院感染管理制度，要有检查督促落实情况的相关记录及改进行措施，全院员工熟知本部门、本岗位有关医院感染相关制度及要求并执行21医院感染管理三级组织会议记录医院感染病例监测的原始资料及统计资料（发病率、漏报率、分析资料）全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料院感病人标本检测阳性率统计重点科室环境监测报告单（院感科或临床科室）重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的管理制度抗菌药物使用情况监测统计资料22药剂部门消字号消毒液的证件及登记本证件：生产厂家

8、卫生许可证、产品的卫生部卫生许可批件、经营许可证、红章自配消毒剂批号、浓度等登记本23设备部门一次性医疗用品证件及登记本证件：医疗器械注册证、生产许可证、经营许可证