等级医院评审台账(院感)

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1、等级医院评审台账四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4.按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。台账资料1、手卫生管理制度【感控办】2、手卫生管理相关规定与要求【感控办】3、手卫生培训【感控办】4、手卫生检查与反馈【感控办】5、手卫生设备和设施（现场查看）【各相关科室】6、手卫生操作规程的宣教、图片【各相关科室】4.6.5按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。台账资料1、手术部位感染预防与控制措施【院感办

2、、相关科室】2、围手术期预防使用抗菌药物应用措施【院感办、相关科室】3、抗菌药物分级管理制度【院感办、相关科室】4、抗菌药物使用分级管理目录【院感办、相关科室】5、Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度【院感办、相关科室】6、手术预防常用抗菌药物表【院感办、相关科室】7、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的流程【院感办、相关科室】8、手术部位感染预防监测规范及操作流程【院感办、相关科室】9、抗菌药物使用监测流程【院感办、相关科室】10、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程【院感办、相关科室】11、清洁手术预防性使用抗菌药物检查及分析【院感办】12、外科手术病人围手术期管理调查及分析【院感办】

3、4.8.4严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。台账资料1、导管相关血流感染预防与控制措施【院感办】2、导尿管相关尿路感染预防与控制措施【院感办】3、医院内肺炎预防与控制措施【院感办】4、导管相关血流感染监测标准操作流程【院感办】5、呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程【院感办】6、导尿管相关尿路感染监测标准操作流程【院感办】7、各种管道记录、评估【相关科室】8、统计调查【院感办】9、培训资料【院感办、护理部】4.9

4、.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。台账资料1、防护用品配置【感染科、防保科、相关科室】2、职业暴露应急预案、演练的记录与图片【感染科、院感办、相关      科室】3、职业防护考核标准【院感办】4、医疗废物管理及收集制度【院感办】5、医疗废物管理预案【院感办】6、医疗废物处置流程、合同【院感办】7、医疗废物培训【院感办、科室】8、医疗废物管理检查【院感办】9、医疗废物回收登记、暂存处标识（现场查看【院感办、相关科室】10、医疗废物回收人员体检及预防接种【院感办、防保科】11、医务人员职业防护制度【院感办】1

5、2、医务人员职业暴露报告与应急处理预案【院感办、临床科室】13、医务人员艾滋病职业暴露管理办法【院感办】14、医疗废物意外事故应急处理预案【院感办、相关科室】15、锐器伤、职业暴露处置、穿脱防护用品流程【院感办、相关科室】4.15.2有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。台账资料1、检验科医院感染管理制度【院感办】2、生物安全管理制度及流程【院感办、检验科】3、微生物室医院感染管理制度【院感办】4、安全记录【检验科、检验科】5、安全制度与流程管理培训【检验科】6、个人防护用品【检验科】7、传染病职业暴露应急预案【院感办】8、检验人员职业暴露应急预案【院感办】9、职业暴露记

6、录【检验科】10、消毒记录、监测资料【检验科】11、医疗废物登记资料【检验科】12、督查记录与反馈【院感办】十九、医院感染管理与持续改进4.19.1医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。台账资料1、医院感染管理核心制度【院感办】2、重点部门、重点部位管理制度【院感办】3、医院感染管理各科、各类人员职责【院感办】4、医院感染管理组织系统、人员配备【院感办】5、医院感染管理工作计划、安排、总结【院感办】6、医院感染管理工作会议记录【院感办】7、医院感染管理通讯【院感办】8、医院感染预防和控制措施【院感办】9、医院感染管理各种

7、流程【院感办】10、医院感染管理质量考核标准【院感办】11、医院感染院、科两级督查记录【院感办、各相关科室】12、督查结果反馈、原因分析、整改措施、整改效果【院感办、各相关科室】4.19.2开展医院感染防控知识的培训与教育。台账资料1、院、科两级培训计划【院感办、各相关科室】2、岗前培训【院感办】3、在职人员培训【院感办】4、培训通知、课件【院感办、各相关科室】5、培训试卷、成绩及小结【院感办、各