等级医院评审院感组支撑材料

《等级医院评审院感组支撑材料》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、XXX更院第六次自查资料院感组自查支撑材料目录院感组自查支撑材料1第三章患者安全3四、执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求33.4.1.1（院感科）33.4.2.1院感科（★）3第四章医疗质量与安全管理与持续改进5十五、临床检验管理与持续改进54.15.1.1（医务部）54.15.1.2（医务部）64.15.1.3（医务部）64.15.1.4（医务部）74.15.2.1（医务部）74.15.2.2（院感科）84.15.2.3（医务部）84.15.2.4（后勤科）94.15.2.5（院感科）94.1

2、5.2.6（院感科）104.15.2.7（院感科）104.15.2.8（院感科）104.15.2.9（医务部）114.15.3.1（医务部）114.15.3.2（医务部）124.15.4.1（医务部）124.15.4.2（医务部）134.15.4.3（医务部）134.15.4.4（医务部）134.15.4.5（医务部）144.15.5.1（药剂科）144.15.6.1（医务部）154.15.6.2（院感科）154.15.6.3（医务部）164.15.6.4（医务部）174.15.6.5（设备科）184.

3、15.6.6（医务部）184.15.6.7（信息科）19十八、输血管理与持续改进194.18.1.1（医务部）194.1&1.2（医务部）204.1&2.1（医务部）204.18.2.2（医务部）214.1&3.1（医务部）214.18.3.2（医务部）224.18.4.1（医务部）224.18.4.2（医务部）234.18.4.3（医务部）244.1&5.1（医务部）244.18.5.2（医务部）254.18.5.3（医务部）254.18.5.4（医务部）264.18.5.5（医务部）274.18.6

4、.1（医务部）284.18.6.2（医务部）294.18.7.1（医务部）294.18.7.2（医务部）30十九、医院感染管理与持续改进304.19.1.1（院感科）304.19.1.2（院感科）324.19.2.1（院感科）344.19.3.1（院感科）354.19.3.2（院感科）（★）374.19.3.3（院感科）374.19.4.1（院感科）384.19.5.1（院感科）394.19.5.2（院感科）404.19.5.3（院感科）414.19.6.1（院感科）424.19.6.2（院感科）434

5、.19.6.3（院感科）444.19.7.1（院感科）454.19.7.2（院感科）464.19.7.3（院感科）474.19.8.1（院感科）484.19.8.2（院感科）49二十、血液净化管理与持续改进494.20.1.1（院感科）494.20.1.2（医务部）504.20.1.3（院感科）514.20.1.4（医务部）未开展E524.20.2.1（医务部）524.20.2.2（医务部）524.20.2.3（设备科）534.20.2.4（医务部）534.20.3.1（院感科）544.20.3.2（医

6、务部）544.20.3.3（院感科）554.20.4.1（设备科）554.20.4.2（设备科）564.20.4.3（药剂科）574.20.5.1（院感科）574.20.5.2（药剂科）未开展E584.20.6.1（医务部）未开展E584.20.6.2（医务部）未开展E584.20.7.1（医务部）584.20.7.2（医务部）58第三章患者安全四、执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求3.4.1.1（院感科）条款评价要点支撑材料说明3.4.1.1按照手卫生规范，止确配置有效、便捷的手卫生设备和设施

7、，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（院感科）[C]1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。根据《医务人员手卫生规范》，制定手部卫生管理的相关制度和实施规范。（《医院制度汇编》）2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性$60%配置有效、齐全、使用便捷的手卫生设备和设施。手卫生依从性260%（手卫生设施改进总结、手卫生检查）【B】符合“C”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。监管部门有监测手卫生设备和洗手依从性记录，并向相关部门和员工反馈（至少可查及

8、六个月的记录），有实例表明采取有效措施以提高洗手依从性。（质量检查）2.手卫生依从性270%手卫生依从性270%（手卫生检查）【A】符合“E”，并医院全员手卫生依从性$95%。医院全员手卫生依从性$95%。（手卫生检查）3.4.2.1院感科（★）条款评价要点支撐材料说明3.4.2.1【C】医务人员在临床诊疗活动屮应严格遵循手卫生相1•对员工提供手卫生培训。2012年资料：1.2012年医院感染防控与管理知识培训计划；关要求。（★）2.201