等级医院评审护理组支撑材料

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1、XXX医院第六次自查资料护理组自查支撑材料目录护理组自查支撑材料1第三章患者安全2七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生23.7.1.1（护理部）23.7.2.1（护理部）3八、防范与减少患者压疮发生43.8.1.1（护理部）43.8.2.1（护理部）5第五章护理管理与质量持续改进5一、确立护理管理组织体系：55.1.1.1（护理部）55.1.1.2（护理部）65.1.2.1（护理部）65.1.2.2（护理部）75.1.3.1（护理部）75.1.4.1（护理部）85.1.4.2（护理部）85.1.4.3（护理部）95.1.4.4（

2、护理部）105.1.4.5（护理部）10二、护理人力资源管理115.2.1.1（护理部）115.2.1.2（护理部）115.2.1.3（护理部）125.2.1.4（护理部）125.2.1.5（护理部）135.2.2.1（护理部）135.2.2.2（护理部）145.2.3.1（护理部）155.2.3.2（护理部）165.2.4.1（护理部）165.2.5.1（护理部）165.2.5.2（护理部）17三、临床护理质量管理与改进185.3.1.1（护理部）185.3.2.1（护理部）195.3.3.1护理部（★）195.3.4.1（护理部）

3、205.3.5.1（护理部）215.3.5.2（护理部）215.3.6.1（护理部）225.3.7.1（护理部）235.3.8.1（护理部）245.3.9.1（护理部）245.3.10.1（护理部）255.3.12.1（护理部）265.3.13.1（护理部）26四、护理安全管理275.4.1.1（护理部）275.4.2.1（护理部）275.4.3.1（护理部）285.4.5.1（护理部）285.4.6.1（护理部）295.5.1.1（护理部）305.5.1.2（护理部）305.5.1.3（护理部）315.5.1.4（护理部）325.5

4、.2.1（护理部）345.5.2.2（护理部）355.5.23（护理部）365.5.2.4（护理部）375.5.2.5（护理部）385.5.3.1（护理部）385.53.2（护理部）395.5.33（护理部）395.53.4（护理部）40第三章患者安全七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生3.7.1.1（护理部）条款评价要点支撑材料说明3.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠[C]1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。建立防范患者跌倒、坠床的相关制度及处理流程。制度内容及流程能对多部门协作，做出

5、具体要求。（《患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定与处理制度》）床风险，米取冇效措施防止意外事件的发生。（护理部）2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历屮记录。对住院患者跌倒、坠床风险评估，评估包括跌倒/坠床史、用药情况、是否喝洒、检查步态和平衡能力、患者是否用助步器等；根据病情、用药变化再次进行评估，并在病历中记录。（《跌倒危险性评估及预防措施表》、《患者新入（转入）护理评估记录单》）3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。将可能发生跌倒、坠床的风险及采取有效防范措施的方法告知患者或其近亲屈。并

6、有记录可查。（患者跌倒（坠床）防范流程》、《患者跌倒（坠床）主动报告及处理流程》）4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。采取有效防止跌倒的安全措施，如走鳩扶手、卫生间及地面防滑等设施。（病区走廊宣传牌（预防跌倒十知）、厕所扶手照片）5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。经评估，对可能发生跌倒、坠床风险较高的患者，应采取积极有效的防范措施。并将发生的高风险及防范措施主动向患者本人或其近亲属

7、说明，并做祥细记录。（病区走廊宣传牌（预防跌倒十知）、厕所扶手照片）6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。（护士培训考核记录）【B】符合“C”,并1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析（至少可查及六个月的记录）。（《不良事件表》柱状图+目录）2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率$90%。高危患者入院吋跌倒、坠床的风险评估率290%。（医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度）【A]符合“B”，并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估

8、率395%。高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率295%。（《护理不良事件报告表》,患者病情评估专项督导）3.7.2.1（护理部）条款评价要点支撑材料说明3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流